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GASTRO-ENTÉROLOGIE
Dossier
Auteur(s) : Renaud Dumont
Fonctions : (DipECVIM-CA médecine interne)
Service de médecine interne
CHV Languedocia
470 rue Favre de Saint-Castor
34080 Montpellier
Sans confirmation histologique, l’absence de tests totalement fiables complique le diagnostic de la triade féline. Un traitement empirique fondé sur le tableau clinique et les examens peut se révéler nécessaire, avec une réévaluation en cas d’échec thérapeutique.
La confirmation diagnostique de la triade féline repose principalement sur des examens histologiques réalisés à partir de biopsies ciblées(1). En raison du caractère invasif de cet acte, il est essentiel que le praticien ait accumulé un degré suffisant de suspicion avant de proposer cet examen. Ainsi, l’approche diagnostique nécessite un regroupement et une interprétation globale de l’anamnèse, de l’examen clinique, des analyses biologiques, des examens d’imagerie et des analyses histologiques. L’obtention d’un faisceau d’arguments à travers toutes ces étapes est donc fondamentale compte tenu du manque de spécificité et de sensibilité du tableau clinique, des tests sanguins, des examens d’imagerie et des analyses histologiques.
Cet article reprend l’ensemble de la démarche diagnostique pour mettre en exergue les intérêts ainsi que les limites de chaque examen, afin de permettre au vétérinaire de mener une investigation éclairée en évitant de surdiagnostiquer ou au contraire de sous-diagnostiquer ces affections. Les notions de sensibilité et de spécificité sont indispensables pour l’interprétation des résultats des examens complémentaires (encadré).
Les examens hématologiques, biochimiques et électrolytiques constituent la première étape d’investigation face à des signes cliniques peu spécifiques tels qu’une perte de poids, une dysorexie ou des troubles digestifs. Selon le contexte, le dosage de la thyroxine (T4) totale, la recherche des virus de l’immunodéficience (FIV) et de la leucémie (FeLV) félines, une analyse coproscopique et urinaire peuvent également être pertinents. Bien que les anomalies hémato-biochimiques observées lors d’entérite, de cholangite et de pancréatite restent frustes et peu spécifiques, ces examens demeurent essentiels pour exclure d’autres affections.
Différentes anomalies hématologiques ou biochimiques peuvent être identifiées lors de pancréatite, de cholangite et d’entérite (tableau 1) [1, 2, 7, 10, 13]. Chez huit chats atteints de triade, les anomalies les plus fréquentes étaient une augmentation de l’activité de l’alanine aminotransférase (Alat), une anémie, une neutrophilie et une lymphocytose [8]. À l’instar des signes cliniques, la plupart de ces anomalies sont communes aux trois affections. L’existence d’une anémie est généralement liée à l’état inflammatoire et possiblement aux saignements intestinaux. Les anémies d’inflammation sont arégénératives (absence de réticulocytose) et très souvent d’intensité discrète à modérée [18]. Pour mémoire, le leucogramme de stress est caractérisé par une leucocytose via une neutrophilie et une monocytose conjointement à une éosinopénie et à une lymphopénie, bien que toutes ces modifications ne soient pas systématiquement présentes, la neutrophilie étant la plus fréquente. L’augmentation des paramètres hépatiques lors d’entérite ou de pancréatite reflète fréquemment une inflammation hépatobiliaire concomitante et cette découverte doit faire suspecter une triade [1, 7]. Enfin, une augmentation de l’activité des phosphatases alcalines (PAL) sans augmentation de celle de la gamma-glutamyltransférase (GGT) peut orienter vers une lipidose [9].
Une fois que les éléments cliniques et les examens d’orientation ont permis d’écarter certaines hypothèses et laissent suspecter une origine digestive, pancréatique et/ou hépatique, il convient de préciser ces suspicions à l’aide de différents outils diagnostiques plus spécifiques des affections recherchées. Il est fondamental de les maîtriser parfaitement, d’en connaître les indications, les avantages et surtout les limites. Aucun de ces tests n’est parfait, mais c’est généralement sur eux que repose le diagnostic en pratique puisque l’analyse histologique, qui permet de conclure à une triade, n’est pas souvent réalisée du vivant de l’animal.
Les lipases sont des enzymes capables d’hydrolyser de larges substances hydrophobes (triglycérides notamment) en plus petits éléments (monoglycérides, acides gras) pour faciliter leur absorption intestinale. Il existe de nombreuses lipases dans l’organisme (gastrique, pancréatique, hépatique, lipoprotéine, endothéliale, etc.). [7, 11]. En situation physiologique, la lipase pancréatique produite par les cellules acineuses est sécrétée à 99 % dans le canal pancréatique pour rejoindre le duodénum, et seulement moins de 1 % rejoint la circulation sanguine [11]. Lors d’inflammation, l’écoulement des canaux pancréatiques est réduit et la lipase est alors déversée en plus grande quantité dans le sang. Ainsi, le dosage de la lipase pancréatique dans le sang représente un marqueur diagnostique non invasif pour l’inflammation pancréatique [11]. Plusieurs méthodes de mesure existent.
Les méthodes catalytiques, par exemple pour le dosage de l’acide 1,2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutarique ester (6’-méthylrésorufine) ou DGGR, évaluent l’activité d’une lipase en mesurant la diminution de la concentration d’un substrat de cette dernière ou l’augmentation de la concentration d’un produit issu de l’hydrolyse par la lipase. Plusieurs substrats peuvent être utilisés, comme le 1,2-diglycéride, la trioléine ou la lipase DGGR. Cependant, quel que soit le substrat utilisé, cette méthode manque de spécificité car plusieurs lipases de l’organisme (hépatique, lipoprotéine, etc.) peuvent hydrolyser un même substrat. Toutefois, les auteurs divergent quant à la répercussion clinique de ce manque de spécificité analytique.
Les méthodes immunologiques mesurent directement la concentration sanguine d’une lipase spécifique (par exemple la lipase pancréatique féline), indépendamment de son activité. Le laboratoire Idexx propose une version quantitative en laboratoire (test Spec fPLi pour feline pancreatic lipase immunoreactivity) et une version semi-quantitative disponible en clinique (test Snap fPLi) :
- dosage Spec fPLi : une valeur inférieure à 3,5 µg/l est très peu en faveur d’une pancréatite, une concentration supérieure à 5,4 µg/l est compatible avec une pancréatite, mais entre 3,5 et 5,4 µg/l le résultat est douteux. Avec une valeur seuil de 5,4 µg/l, la sensibilité et la spécificité de ce test sont de 80 % [6] ;
- dosage Snap fPLi : un résultat positif indique une valeur supérieure à 3,5 µg/l et ne permet donc pas de différencier les cas compatibles avec une pancréatite et les cas douteux. En revanche, une pancréatite est fort peu probable avec un résultat négatif. Le Snap peut donc servir de test d’exclusion, mais une confirmation par un dosage quantitatif Spec fPLi est indispensable face à un résultat positif [1].
La lipase pancréatique est un outil qui doit être manié avec précaution et il est impossible de conclure à une pancréatite sur la seule base d’un résultat positif, surtout en l’absence d’échographie abdominale et lorsque le contexte clinique est équivoque. Il est à noter que les dosages de la lipase non spécifique du pancréas et de l’amylase n’offrent aucune information fiable pour le diagnostic des pancréatites, par manque de sensibilité et de spécificité [7].
La vitamine B9 (folate) et la vitamine B12 (cobalamine) sont des vitamines hydrosolubles issues de l’alimentation, mais les folates sont également synthétisés par les bactéries intestinales [4]. Ils sont absorbés au début de l’intestin (duodénum, jéjunum proximal) après la déconjugaison par des enzymes spécifiques, alors que la cobalamine est absorbée dans la région de l’iléon après la liaison avec le facteur intrinsèque sécrété quasiment exclusivement par le pancréas chez le chat [4]. Le dosage sanguin des vitamines B9 et B12 peut donc aider au diagnostic d’une entéropathie. Bien que les mécanismes à l’origine d’une modification des valeurs sériques restent inconnus, les dérèglements du microbiote (dysbiose) semblent influer sur les valeurs de folates et de cobalamine puisque les bactéries intestinales produisent la vitamine B9 et consomment la vitamine B12 [4]. En outre, comme le pancréas est responsable de la quasi-totalité de la production du facteur intrinsèque, l’insuffisance pancréatique exocrine, souvent la conséquence des pancréatites chroniques chez le chat, peut causer une hypocobalaminémie [4]. L’augmentation et la diminution de ces vitamines permet d’élaborer un diagnostic différentiel (tableau 2). Cependant, l’absence d’hypofolatémie ou d’hypocobalaminémie ne permet pas d’écarter une maladie digestive. En effet, une hypocobalaminémie est documentée dans seulement 18 à 80 % des cas d’entérite chronique féline [13].
Il convient de différencier les paramètres biochimiques structurels, tels que l’aspartate aminotransférase (Alat) marqueur d’une cytolyse hépatique ou les phosphatases alcalines (PAL) et la gamma-glutamyltransférase (GGT) marqueurs d’une cholestase, des marqueurs fonctionnels qui reflètent indirectement l’activité hépatique. Une augmentation de l’Alat et des PAL n’est donc pas synonyme d’une insuffisance hépatique.
Il existe de nombreux marqueurs fonctionnels du foie : les marqueurs sériques (hypoglycémie, hypoalbuminémie, hypo-urémie, hyperbilirubinémie, hypocholestérolémie ou hypercholestérolémie, hyperammoniémie, augmentation des acides biliaires ou des temps de coagulation), les marqueurs hématologiques (microcytose, anémie, thrombopénie) et les marqueurs urinaires (diminution de la densité urinaire, cristaux d’urate d’ammonium). L’ammoniémie et les acides biliaires restent les marqueurs les plus spécifiques d’un dysfonctionnement hépatique. Cependant, le dosage des acides biliaires est ininterprétable en cas d’ictère. La plupart des atteintes hépatiques (cholangite, lipidose, etc.) n’engendrent pas d’insuffisance hépatocellulaire, car les signes cliniques et biologiques surviennent lorsque plus de 70 % du parenchyme hépatique est détruit. Cette insuffisance hépatocellulaire est possible dans certains cas graves, notamment lors de lipidose [9].
L’échographie abdominale est essentielle pour le diagnostic d’une triade car elle permet une évaluation globale des trois systèmes et les lésions identifiées peuvent être très évocatrices. En revanche, l’absence d’anomalie échographique ne permet en aucun cas d’exclure une atteinte digestive, pancréatique ou hépatobiliaire [2]. La radiographie et le scanner sont par ailleurs d’un intérêt très limité et ne seront pas abordés ici.
Les marqueurs échographiques d’une pancréatite aiguë comprennent un parenchyme hypoéchogène, une augmentation de la taille du pancréas, des graisses péripancréatiques hyperéchogènes et la présence d’un épanchement focal (photo 1). La sensibilité de ces critères pour le diagnostic d’une pancréatite aiguë est très faible (11 à 67 %). Lors de pancréatite chronique, un parenchyme hyperéchogène ou d’échogénicité mixte est plus généralement observé, ainsi qu’une dilatation du canal pancréatique et des contours irréguliers. Les anomalies échographiques entre la pancréatite aiguë et chronique se recoupent cependant largement et il est parfois difficile d’évaluer la chronicité de cette maladie à l’échographie abdominale. Il est par ailleurs important de souligner que la corrélation entre les signes cliniques, les anomalies des analyses sanguines et celles de l’échographie reste faible [7].
L’épaississement diffus de la paroi intestinale (couche muqueuse, sous-muqueuse et/ou musculeuse) sans perte de la structure en couches est la principale anomalie échographique rencontrée dans 50 à 95 % des cas d’entéropathie chronique chez le chat (photo 2). Une adénomégalie mésentérique peut également être observée. Il n’existe aucun critère échographique permettant de discriminer avec certitude une entérite chronique d’un lymphome digestif de bas grade. Bien que rare, cette infiltration tumorale indolente doit donc toujours faire partie du diagnostic différentiel face à ce type d’anomalie échographique [13].
Les anomalies échographiques rencontrées lors d’atteinte hépatique et des voies biliaires se recoupent souvent et incluent une modification de l’échogénicité (hyperéchogénicité ou hypoéchogénicité), une hépatomégalie, un épaississement de la paroi du canal cholédoque et/ou de la vésicule biliaire, une dilatation du canal cholédoque, la présence d’un contenu biliaire hyperéchogène, et des cholélithiases (photos 3a et 3b) [2, 3]. Aucun de ces critères n’est spécifique à 100 % d’une inflammation, et l’absence d’anomalie échographique ne permet pas d’exclure une atteinte de l’intestin, du pancréas ou du système hépato-biliaire. L’examen d’imagerie est nécessaire mais pas suffisant pour ériger l’édifice diagnostique d’une triade.
Le second intérêt de l’examen échographique est de pouvoir guider les cytoponctions à l’aiguille fine. Sur un animal sédaté, plusieurs prélèvements sont possibles pour poursuivre l’exploration.
L’analyse bactériologique de la bile permet de confirmer la présence de bactéries dans les voies biliaires (généralement Escherichia coli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp. ou Clostridium spp.) lors de cholangite ou de cholangiohépatite neutrophilique. Cependant, la sensibilité n’est que de 50 %, notamment en cas d’antibiothérapie préalable. Ce manque important de sensibilité s’explique également par la différence étiologique des atteintes hépato-biliaires. En effet, lors d’une infection des voies biliaires intrahépatiques (ou cholangite), les bactéries ne sont pas toujours présentes dans la vésicule biliaire, contrairement à ce qui est observé en cas de cholécystite, où elles y sont généralement localisées.
Le taux de complications d’une cholécystocentèse est de 2 à 7 % et les risques incluent principalement une hémorragie, une rupture de la vésicule biliaire ou un choc vagal [3].
Pour le foie, les analyses cytologiques permettent principalement d’exclure un processus tumoral (lymphome, mastocytome, etc.) ou une lipidose. Elles manquent cependant fortement de sensibilité pour la détection des processus inflammatoires hépato-biliaires [17]. Cet examen rapide et peu risqué précède généralement la réalisation de biopsies chirurgicales qui sont plus invasives. L’hémorragie est la principale complication des cytoponctions à l’aiguille fine. Un comptage plaquettaire compris dans l’intervalle des valeurs de référence est généralement suffisant pour engager la procédure. Cependant, en cas de suspicion d’atteinte parenchymateuse diffuse et/ou marquée, la mesure des temps de coagulation peut être réalisée. De la vitamine K (à raison de 0,5 à 1,5 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les douze heures, pour un total de trois doses) peut également être administrée avant la procédure pour limiter le risque de saignements [3]. Une infection bactérienne de la bile, facile à identifier via une analyse cytologique au chevet de l’animal, permet de mettre en place une antibiothérapie probabiliste dans l’attente des résultats bactériologiques (photo 4). L’analyse cytologique des nœuds lymphatiques mésentériques est utile pour exclure un lymphome intestinal de haut grade en cas de lymphadénomégalie, mais elle ne peut pas classiquement discriminer une entérite d’un lymphome digestif de bas grade [13].
L’analyse histologique reste l’examen de choix pour le diagnostic des entérites, des cholangites et des pancréatites, donc pour celui de la triade féline [1, 2]. Les biopsies peuvent être obtenues par laparotomie ou par laparoscopie. Lorsqu’une entérite est suspectée comme la cause majoritaire des signes cliniques, l’endoscopie digestive haute et basse peut représenter une solution alternative moins invasive pour l’obtention de biopsies. Cependant, la voie chirurgicale offre l’avantage de pouvoir prélever l’ensemble des couches pariétales, contrairement aux biopsies endoscopiques qui intéressent seulement la couche muqueuse et sous-muqueuse, mais aussi d’accéder au jéjunum, un segment très difficilement accessible par l’endoscopie et le plus souvent affecté lors d’entérite, ou en présence d’un lymphome T de bas grade [13]. Toutefois, certaines études ne montrent pas de supériorité diagnostique claire en faveur d’une technique par rapport à l’autre.
En cas d’entérite, des modifications architecturales (ou morphologiques) et une infiltration inflammatoire sont observées, dont la lecture est standardisée par la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Les anomalies morphologiques sont les plus significatives et incluent une abrasion des microvillosités, des lésions épithéliales, une distension des cryptes, une dilatation des voies lymphatiques et une fibrose. Les infiltrations par les cellules inflammatoires sont très souvent lymphoplasmocytaires, mais des infiltrats éosinophiliques, neutrophiliques ou mixtes sont également possibles [2, 13].
Les pancréatites chroniques sont caractérisées histologiquement par une inflammation lymphoplasmocytaire, une fibrose et une atrophie des acini. Il s’agit de la forme la plus fréquemment rencontrée lors de triade. Par ailleurs, l’infiltration neutrophilique, la nécrose et l’œdème constituent les lésions histologiques de la pancréatite aiguë [2, 7].
Les cholangites neutrophiliques aiguës sont caractérisées par la présence de neutrophiles et d’un œdème au sein de la lumière et/ou de l’épithélium des canaux biliaires. Une expansion au parenchyme hépatique (cholangiohépatite) et la formation d’abcès hépatiques sont également possibles. Lors de forme chronique, une infiltration mixte (neutrophiles, lymphocytes, plasmocytes), une prolifération des canaux biliaires, une dégénérescence de l’épithélium et une fibrose sont identifiées. Enfin, les cholangites lymphocytaires sont caractérisées par un infiltrat lymphocytaire circonscrit dans la région portale, associé à des degrés variables d’une fibrose et d’une prolifération ou d’une perte des canaux biliaires [1, 2, 14]. Cette classification est également standardisée par la WSAVA [16].
L’interprétation des lésions histologiques est cependant soumise à plusieurs limites qui peuvent remettre en question le diagnostic final. Tout d’abord, une question de représentativité se pose puisque les pancréatites peuvent être uniquement focales, comme l’indique une étude montrant que seulement la moitié des chats atteints de pancréatite présentent des lésions dans les trois régions du pancréas (lobe gauche, corps, lobe droit) [5]. La réalisation de biopsies endoscopiques soulève également la question de la représentativité expliquée précédemment, avec l’enjeu du jéjunum et de l’épaisseur [13]. Le deuxième écueil majeur lié à l’interprétation histologique repose fondamentalement sur la définition des maladies et de ce qu’est l’histologie normale de ces différents organes. En effet, la mise en évidence d’infiltrats inflammatoires au sein de la paroi intestinale chez des chats sans signes cliniques interroge sur la pertinence clinique de certaines inflammations histologiques [12]. De même, il n’existe aucune corrélation démontrée entre les lésions histologiques et les signes cliniques lors de pancréatite [14]. Bien que cet examen reste le gold standard pour le diagnostic d’une triade, sa fiabilité n’est pas parfaite et même l’identification d’un infiltrat inflammatoire histologique doit être interprétée à la lumière du tableau clinique et des examens complémentaires.
Les contraintes financières, les éléments de comorbidité et les risques liés aux procédures (anesthésie générale, aggravation de la pancréatite, sepsis notamment) limitent souvent la réalisation de biopsies et compliquent ainsi fortement l’établissement d’un diagnostic fiable. Chaque test biologique et chaque examen d’imagerie étant individuellement imparfait, il convient de rassembler un faisceau de preuves le plus solide possible afin d’obtenir une suspicion de triade avec le plus fort degré de confiance. Ainsi, l’intégration de tous les éléments cliniques et paracliniques est nécessaire pour établir un diagnostic de triade en pratique (figure).
Conflit d’intérêts : Aucun
- La sensibilité est définie comme la capacité d’un test à identifier correctement les animaux malades (vrais positifs). Un test sensible à 100 % n’affiche donc jamais un résultat négatif pour un animal malade (faux négatif). Un résultat négatif permet ainsi d’exclure la maladie avec certitude.
- La spécificité est définie comme la capacité d’un test à identifier correctement les animaux non atteints de la maladie recherchée (vrais négatifs). Un test spécifique à 100 % n’affiche donc jamais un résultat positif pour un animal non affecté par la maladie recherchée. Un résultat positif permet ainsi de confirmer l’existence de la maladie avec certitude.
Aucun test biologique ou d’imagerie n’est réellement sensible ou spécifique à 100 %. Ainsi, il est indispensable d’interpréter le résultat d’un test dans un contexte clinique adapté de telle sorte que la probabilité que l’animal présente réellement la maladie soit la plus élevée possible (c’est la valeur prédictive). Par exemple, un dosage Spec fPLi positif chez un chat qui ne présente pas de signes cliniques ne doit pas être surinterprété : la spécificité du test est de 80 %, mais la valeur prédictive positive reste faible car la prévalence des pancréatites chez les animaux asymptomatiques est faible. La probabilité pour que ce chat souffre réellement d’une pancréatite est donc faible même si la spécificité du test est élevée.
L’absence de présentation clinique, de test biologique ou d’examen d’imagerie sensible et spécifique à 100 % explique le défi auquel est confronté le praticien lorsqu’un diagnostic histologique définitif ne peut être établi. La mise en place d’un traitement empirique peut alors être nécessaire. Il est indispensable de prendre en compte l’ensemble du tableau clinique et des résultats des examens complémentaires pour tenter d’identifier la prédominance de l’une des trois composantes et mieux orienter la prise en charge. En cas d’échec thérapeutique, le diagnostic initial doit être réévalué.