PRISE EN CHARGE, PRÉVENTION, TRAITEMENT ET PRONOSTIC DES THROMBOSES ET THROMBOEMBOLIES AORTIQUES

Lors d’épisode thrombotique aortique chez le chien ou le chat, la prise en charge tient compte de trois composantes principales : la nature de l’affection sous-jacente⁽¹⁾, les éventuelles conséquences cliniques de cette thrombose (principalement la douleur ou le syndrome de reperfusion) et la mise en place d’un traitement visant à détruire le thrombus et/ou a minima à prévenir son extension ou la formation d’un nouvel embole. Ces composantes sont liées, le pronostic et le traitement le plus adapté dépendant notamment de l’affection sous-jacente et du mode de formation du thrombus.

PRISE EN CHARGE DES CONSÉQUENCES DE L’ÉPISODE DE THROMBOSE

Prise en charge de la douleur

Chez le chat

L’évaluation et la prise en charge de la douleur ont fait l’objet de progrès majeurs au cours des dernières années, avec notamment la publication d’un consensus sur la prise en charge de la douleur aiguë chez le chat [²³]. Les échelles de mesure proposées (échelle UNESP-Botucatu, échelle de Glasgow, échelle de grimace féline) reposent sur l’attitude de l’animal ou sa réaction au contact [²³]. Lors d’une suspicion de thromboembolie aortique féline, une évaluation du score de douleur avec un suivi durant l’hospitalisation et une prise en charge médicale doivent être mises en place, car les thromboses aortiques sont des affections associées à une douleur intense (^tableau et ^{figure 1}). L’emploi d’opioïdes est relativement consensuel, même si aucun protocole précis (molécule de choix, dosage initial et adaptation) n’est établi. Les opioïdes étant caractérisés par une grande variabilité interindividuelle de la réponse au traitement et par des effets secondaires, le traitement antalgique doit être adapté au cours de l’hospitalisation. Il est habituellement préconisé d’initier l’antalgie par un opioïde (bolus de méthadone par voie intraveineuse, ou éventuellement perfusion continue de fentanyl) durant les premières heures (^photo) [¹⁵]. Dans un deuxième temps, 24 à 48 heures plus tard en général, un relais est assuré avec de la buprénorphine ou un autre antalgique par voie sous-cutanée. L’emploi des anti-inflammatoires non stéroïdiens est davantage discuté, notamment en raison du risque de dysfonction rénale associée aux thromboembolies aortiques. La gabapentine est une autre option à considérer, mais il n’y a pas encore assez de recul sur cette molécule : son action anxiolytique est probablement intéressante, mais son effet antalgique est nettement insuffisant lors de la phase aiguë d’une thromboembolie aortique [⁷]. La prise de gabapentine peut néanmoins a minima faciliter la manipulation lors des examens de suivi chez les animaux peu coopératifs.

Chez le chien

Chez le chien, les données manquent sur le traitement antalgique idéal à mettre en place. Dans les principales études rétrospectives, la prise en charge de la douleur n’est pas évoquée, alors que 50 % des animaux présentant une atteinte aiguë et 26 % de ceux avec une atteinte chronique manifestent des signes de douleur. Cette partie du traitement ne doit donc pas être occultée [¹⁹]. Une évaluation du score de douleur est également réalisable pour l’espèce canine, notamment à l’aide de l’échelle de Glasgow [²⁴].

Prise en charge des autres complications : perfusion et reperfusion

Une fois la douleur prise en charge et la décision de traitement éclairée prise par le propriétaire, un suivi régulier est recommandé, avec plusieurs examens cliniques quotidiens et un bilan biochimique toutes les 24 à 48 heures. Les animaux atteints de thrombose aortique aiguë sont particulièrement sujets à :

- des complications telles qu’une insuffisance rénale aiguë, avec une possible composante prérénale lors d’insuffisance cardiaque circulatoire, une déshydratation et/ou une composante rénale parenchymateuse lors de thromboembolie touchant les artères rénales ;

- des troubles de la reperfusion, avec notamment une hyperkaliémie ;

- des évolutions nécrosantes.

Une perfusion de l’animal peut se révéler nécessaire lorsque ces complications surviennent et est alors à évaluer selon le risque d’insuffisance cardiaque congestive. Elle doit ainsi être mise en place en surveillant étroitement la fréquence respiratoire, car ces animaux, particulièrement les chats atteints de thromboembolie aortique cardiogénique, présentent un risque majeur d’apparition d’une insuffisance cardiaque congestive. Elle est contre-indiquée si des signes de congestion cardiaque ont été identifiés via un examen radiographique réalisé au cours de la démarche diagnostique. Enfin, dans une minorité de cas, une amputation est parfois nécessaire, en cas de nécrose ischémique profonde notamment (moins de 5 % chez le chien) [¹⁹]. Chez le chat, les amputations restent anecdotiques (moins de 5 % des animaux suivis dans l’étude de Smith) [²¹].

PRISE EN CHARGE DU THROMBUS STRICTO SENSU

Principes généraux

La prise en charge initiale repose en priorité sur le traitement antalgique (notamment via l’emploi d’opioïdes) et sur la mise en place d’une thromboprophylaxie, voire d’une thrombolyse. Deux modalités sont considérées pour la prise en charge du thrombus, simultanément ou alternativement : une thrombolyse, médicale ou mécanique, et une thromboprophylaxie médicale. La lyse du thrombus n’apparaît pas efficace dans la plupart des études, néanmoins les dernières données suggèrent un bénéfice avec l’emploi d’altéplase. Comme le risque de récidive est élevé (a minima chez 25 % des animaux), la tromboprophylaxie fait en revanche l’objet d’un consensus [¹⁶, ²¹]. Les molécules thrombolytiques ou de thromboprophylaxie se caractérisent par des modes d’actions différents visant entre autres à limiter la formation et/ou la consolidation du clou plaquettaire (^{figure 2}).

Thrombolyse

Thrombectomie interventionnelle ou chirurgicale lors de thromboembolie aortique féline

Une fois le diagnostic établi, un traitement thrombolytique est rarement envisagé. La réalisation d’une thrombectomie rhéolytique, par cathétérisation aortique et introduction d’une sonde qui dissout mécaniquement le thrombus, est décrite chez le chat, mais avec un taux de survie de 50 % dans une étude portant sur un effectif limité [¹⁸]. La thrombectomie chirurgicale n’est généralement pas recommandée en raison du risque anesthésique, mais une étude récente rapporte une récupération rapide sans troubles de la reperfusion à la suite d’une intervention très précoce (au cours des premières heures qui suivent la survenue de l’accident chez le chat) [²⁷].

Thrombolyse médicale lors de thromboembolie aortique féline

Plusieurs molécules sont proposées en traitement thrombolytique “médical” : la strepotokinase et l’urokinase d’une part (d’origine naturelle), l’altéplase d’autre part (de synthèse). La streptokinase est une enzyme bactérienne produite par un streptocoque bêta-hémolytique, l’urokinase est une enzyme urinaire. Elles forment un complexe activateur avec le plasminogène circulant et activent sa transformation en plasmine, induisant de fait un état lytique systémique. L’altéplase est un analogue synthétique de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) qui active préférentiellement le plasminogène déjà fixé sur la thrombine, ce qui permet théoriquement un effet “localisé” sur le thrombus [⁵-⁷]. Dans une étude, l’emploi de la streptokinase (bolus de 200 000 à 250 000 UI suivi d’une perfusion continue variable) a permis un retour de la motricité sous 24 heures dans 54 % des cas. Cette utilisation a cependant été associée à un taux de 67 % de mortalité durant l’hospitalisation, probablement liée dans près d’un quart des cas à des hémorragies majeures évoquant un état lytique, et pour un tiers des chats à des troubles de la reperfusion avec une hyperkaliémie importante [¹⁷]. Le bénéfice de la prise en charge par cette molécule n’est donc pas démontré.

Plusieurs études récentes ont été réalisées avec l’activateur tissulaire de plasminogène (altéplase, Actilyse®⁽²⁾). Cette molécule est le plus souvent utilisée chez le chien et le chat à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse, après un bolus initial de 10 % de la dose et le reste administré sur une heure en perfusion continue [³]. Une première étude rétrospective sur son emploi lors de thromboembolie aortique féline montre, par comparaison avec un groupe historique recevant un traitement “standard” (antalgique et thromboprophylaxie), une survie à court terme non différente (43,6 % versus 28,9 %), mais un taux de complications (50 % de troubles de la reperfusion) et une amélioration clinique similaires dans les deux groupes [⁵]. Une étude prospective randomisée contre placebo plus récente rapporte aussi une survie à court terme non différente (45 % versus 30 %), avec un taux de complications et une amélioration clinique également similaires dans les deux groupes [⁶]. La survenue de saignements (épistaxis notamment) et de manifestations épileptiformes est décrite chez les animaux traités [⁵-⁷]. L’intérêt de ce traitement reste donc à démontrer, et doit être limité aux épisodes très récents.

Traitement des thromboses aortiques in situ canines

Pour le traitement des thromboses aortiques formées in situ chez le chien, les données les plus anciennes rapportent des résultats souvent décevants pour la thrombectomie chirurgicale ou l’emploi isolé d’altéplase, avec seulement une minorité d’animaux qui répondent favorablement [²⁹]. Une étude plus récente chez le chien a associé l’administration d’altéplase et la mise en place d’un stent aortique, avec une survie peropératoire de cinq animaux traités sur sept et une médiane de survie chez ces animaux de 425 jours [⁴]. L’intérêt de cette prise en charge relativement lourde doit encore faire l’objet d’études sur de plus larges effectifs.

THROMBOPROPHYLAXIE

Antiagrégants plaquettaires

Aspirine chez le chat

Plusieurs molécules peuvent être utilisées en thromboprophylaxie. L’aspirine présente un effet antiagrégant démontré, lié à une inhibition de l’agrégation plaquettaire par l’inhibition irréversible des cyclo-oxygénases 1 et 2 qui se produit à faible dose. Elle permet un traitement par voie orale à dose réduite. La demi-vie de l’aspirine est en outre nettement plus longue chez le chat en raison de la déficience spécifique de la glycurono-conjugaison dans cette espèce (38 heures versus 7 heures chez le chien). L’intérêt de l’aspirine n’a pas été évalué dans le cadre d’études contre placebo pour valider l’emploi en prévention des thromboembolies aortiques félines. Une faible dose à intervalles longs est a priori équivalente à une dose plus forte. Ainsi, la dose de 5 mg par chat toutes les 72 heures serait équivalente à celle de plus de 40 mg par chat toutes les 72 heures en termes d’effet sur la survie (avec des médianes de 105 jours versus 149 jours), mais en entraînant moins d’effets secondaires. La médiane de survie avec l’aspirine, à la suite d’un épisode de thromboembolie aortique, se situe entre 77 jours pour les animaux insuffisants cardiaques et 223 jours en l’absence d’insuffisance cardiaque [²¹].

Clopidogrel chez le chat

Le clopidogrel (Plavix®⁽²⁾), une molécule qui fait partie des thiénopyridines inhibant l’agrégation plaquettaire, est actuellement le traitement de référence en thromboprophylaxie [⁷]. Il possède une bonne résorption orale et, après avoir été métabolisé par le cytochrome P450, il inhibe le récepteur plaquettaire à l’adénosine diphosphate. Il est démontré que l’administration de clopidogrel (à la dose de 18,75 mg par chat et par jour), par rapport à un traitement à l’aspirine de 80 mg par chat toutes les 72 heures, permet de retarder significativement le délai avant un nouvel épisode de thrombose ou de mort subite cardiaque chez des chats ayant déjà présenté un épisode de thromboembolie aortique [⁹]. La médiane avant ce nouvel épisode est de 443 jours avec le clopidogrel au lieu de 192 jours avec l’aspirine, et une récidive est observée chez 49 % des chats traités par le clopidogrel versus 75 % des chats traités par l’aspirine. La majorité des récidives ont lieu l’année qui suit l’épisode initial, avec un taux d’effets secondaires extrêmement faible [⁹]. Chez les chats ayant subi un épisode de thromboembolie aortique, cette étude fait de l’administration de clopidogrel l’une des rares recommandations thérapeutiques unanimement reconnues par le consensus de l’American College of Veterinary Internal Medicine sur les cardiomyopathies félines. Par exemple, le consensus de l’Acvim n’a pas identifié de traitement consensuel en dehors des diurétiques lors de cardiomyopathie congestive. Cependant, ce traitement ne permet pas de prévenir une récidive de thromboembolie aortique chez près de la moitié des chats inclus dans l’étude. La survenue d’épisodes de thromboembolie aortique chez les chats traités serait liée à la présence d’une variabilité génétique sur au moins deux polymorphismes qui influent sur la pharmacologie du clopidogrel. Ainsi, la présence de variants génétiques sur les gènes codant pour le cytochrome P450, qui métabolise le clopidogrel, aurait un impact sur le taux de ses métabolites actifs, avec des valeurs plus élevées chez les femelles et les porteurs d’un variant par rapport au reste de la population [¹³]. Un polymorphisme de deux récepteurs plaquettaires à l’adénosine diphosphate (gènes P2RY-1 et P2RY-12) est également observé, avec un effet moindre du clopidogrel sur l’agrégabilité plaquettaire, mesurée par thromboélastographie chez des animaux porteurs de certains variants présents dans près de la moitié de la population [²⁵]. Cette variabilité pharmacogénétique dans la réponse au traitement a motivé la proposition d’associer le clopidogrel à des anticoagulants [¹⁴].

Anticoagulants

Héparine chez le chat

Dans les traitements à base d’héparine proposés, toutes les molécules agissent en association avec l’antithrombine en augmentant sa capacité d’inactivation enzymatique sur les facteurs IIa (thrombine) et Xa. L’héparine non fractionnée (ou héparine sodique), peu coûteuse, est constituée d’un mélange de molécules au poids moléculaire variable (de 3 000 à 30 000 daltons). Leur action sur le facteur Ia rend le suivi de leur activité possible, via la mesure du temps de céphaline activé. En revanche, elles sont métabolisées rapidement, avec une demi-vie brève qui nécessite trois à quatre administrations par jour. Pour limiter cette contrainte, l’héparine de bas poids moléculaire a été développée, dérivée de l’héparine sodique par dépolymérisation chimique ou enzymatique, dont l’effet est prolongé (deux à trois administrations par jour) et moins erratique. Cette héparine de bas poids moléculaire agit essentiellement sur le facteur Xa, et son effet anticoagulant ne peut être suivi que par des tests spécifiques coûteux et peu disponibles. Son coût supérieur limite également son emploi. L’intérêt de cette héparine n’est pas évident : dans une étude rétrospective menée chez 43 chats recevant entre 41 et 220 UI par jour de daltéparine (héparine de bas poids moléculaire), 8 chats atteints de cardiopathie sur 43 ont présenté un épisode de thromboembolie aortique au cours du suivi [²²]. L’emploi d’héparine peut cependant être envisagé au moins durant la période d’hospitalisation qui suit un épisode de thromboembolie aortique. En outre, l’association d’une héparine de bas poids moléculaire et de clopidogrel est actuellement le traitement de “référence” à la suite du diagnostic d’une thromboembolie aortique dans le consensus sur l’utilisation rationnelle des antithrombotiques en soins intensifs vétérinaires (Curative) [²⁰]. Ce traitement est administré jusqu’à la sortie d’hospitalisation.

Nouveauté thérapeutique : le rivaroxaban chez le chat

Le rivaroxaban est un inhibiteur oral du facteur Xa qui possède un effet proche de celui de l’héparine de bas poids moléculaire. À l’heure actuelle, il n’existe pas d’étude comparant directement l’efficacité du rivaroxaban à celle du clopidogrel en monothérapie. Son emploi est décrit et une efficacité au moins à court terme, à la dose de 2,5 mg par chat et par jour, est rapportée [¹⁰]. Son association avec le clopidogrel a fait récemment l’objet d’une étude prospective, chez des chats ayant subi un épisode de thromboembolie aortique ou présentant un risque majeur (présence d’un thrombus intra-auriculaire ou de volutes préthrombotiques). Cette étude montre la relative efficacité de cette association, avec une médiane de survie de 257 jours et une récidive de thromboembolie aortique dans 16,7 % des cas seulement. Cependant, le taux d’effets secondaires, notamment hémorragiques, est relativement élevé chez 5 chats sur 32, même s’ils ne sont pas létaux dans les cas rapportés [¹⁴]. La place de cette association et sa pertinence doivent faire l’objet d’études prospectives à venir. Il apparaît cependant raisonnable de proposer systématiquement cette association a minima chez les animaux ayant présenté un épisode de thrombose sous traitement ou avec des facteurs de risque échographiques majeurs (thrombus ou volutes préthrombotiques, dilatation atriale gauche majeure, trouble de la fonction systolique atriale, etc.).

Thromboprophylaxie chez le chien

Si plus des deux tiers des chiens chez lesquels une thrombose aortique in situ est identifiée reçoivent un traitement de thromboprophylaxie, celui-ci est extrêmement variable, tant en nature qu’en termes de posologie [¹⁹]. Il n’existe pas d’étude prospective ou rétrospective “homogène” sur la thérapeutique des thromboses aortiques in situ canines. L’aspirine (entre 0,5 et 15 mg/kg par jour) et le clopidogrel (entre 2 et 4 mg/kg par jour), souvent proposés, sont régulièrement associés à l’héparine [¹, ²⁸]. La prise en charge simultanée de la cause de la thrombose aortique in situ lorsqu’elle est connue (et qu’un traitement est possible) est probablement aussi importante que la thromboprophylaxie. La prise en charge d’une protéinurie sous-jacente est ainsi essentielle.

PRONOSTIC

Lors de thromboembolie aortique

Les thromboembolies aortiques félines sont redoutées en raison de leur survenue suraiguë et de la douleur qu’elles génèrent. Les premières recherches, mais aussi les études plus récentes réalisées en clinique généraliste, décrivent une mortalité élevée au cours de l’heure qui suit l’épisode (dans 55 à 63 % des cas). Une décision d’euthanasie est prise dans la quasi-totalité des cas, parfois sans lien direct avec la présentation clinique ni tentative de traitement, probablement en raison de la mauvaise réputation de l’affection et de l’atteinte de l’état général observée par le propriétaire [², ¹², ²¹]. Certains facteurs assombrissent fortement le pronostic et doivent être pris en compte dès le début de la prise en charge pour guider la prise de décision des propriétaires :

- une atteinte bilatérale des membres pelviens, associée à une survie à court terme de 25 % versus 70 % pour les présentations unilatérales [², ²¹] ;

- l’association d’une insuffisance cardiaque congestive lors du diagnostic [²¹] ;

- une hypothermie, le seuil pronostique variant de 37,2 à 35,7 °C selon les études [⁶, ²¹].

Un taux de lactates relativement peu élevé sur le membre atteint (inférieur à 11,5 mmol/l), la précocité de la prise en charge et la mise en place d’un traitement anticoagulant sont des éléments avec un impact pronostique favorable [², ⁶, ⁸]. Des études prospectives plus récentes indiquent un pronostic à court terme relativement bon, y compris pour des formes “graves” avec une atteinte bilatérale (la moitié des chats survivent à l’épisode initial). Dans ces études, le pronostic à plus long terme est encore amélioré avec la mise en place d’une thromboprophylaxie efficace. Le pronostic semble en revanche systématiquement mauvais lors de thromboembolie aortique associée à une tumeur pulmonaire. Dans la dernière série publiée, les trois animaux ont vécu moins de trois semaines, malgré une prise en charge impliquant une lobectomie pulmonaire [²⁶]. Une décision d’euthanasie rapide apparaît préférable dans ce cas de figure minoritaire.

Lors de thrombose aortique in situ

Lors de thrombose aortique in situ canine, plus de la moitié des chiens survivent à l’épisode initial, avec un impact du statut ambulatoire (meilleur taux de survie en cas d’animal ambulatoire) et de la présentation clinique (meilleur taux de survie lors d’épisode chronique plutôt qu’aigu) [¹¹, ¹⁹]. Un tiers seulement des chiens qui survivent à court terme sont encore vivants six mois après le diagnostic initial, même si une survie de plusieurs années est possible, notamment chez les animaux qui présentent une forme “chronique” [¹¹, ¹⁹].

• (1) Voir l’article « Diagnostic des thromboses et thromboembolies aortiques félines et canines » dans ce dossier.

• (2) Médicament à usage humain.

Références

• 1. Blais MC, Bianco D, Goggs R et coll. Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE): domain 3-defining antithrombotic protocols. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2019;29(1):60-74.
• 2. Borgeat K, Wright J, Garrod O et coll. Arterial thromboembolism in 250 cats in general practice: 2004-2012. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(1):102-108.
• 3. Diaz DM, Scansen BA, Lake Z et coll. Clinical use of tissue plasminogen activator for systemic thrombolysis in dogs and cats. J. Vet. Cardiol. 2022;41:154-164.
• 4. Gavin KA, Weisse C, Berent AC. Stenting of the caudal aorta and aortic trifurcation for the treatment of thrombosis in 7 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2022;36(2):441-450.
• 5. Guillaumin J, Gibson RM, Goy-Thollot I et coll. Thrombolysis with tissue plasminogen activator (TPA) in feline acute aortic thromboembolism: a retrospective study of 16 cases. J. Feline Med. Surg. 2019;21(4):340-346.
• 6. Guillaumin J, DeFrancesco TC, Scansen BA et coll. Bilateral lysis of aortic saddle thrombus with early tissue plasminogen activator (BLASTT): a prospective, randomized, placebo-controlled study in feline acute aortic thromboembolism. J. Feline Med. Surg. 2022;24(12):e535-e545.
• 7. Guillaumin J. Feline aortic thromboembolism: recent advances and future prospects. J. Feline Med. Surg. 2024;26(6):1098612X241257878.
• 8. Hassan MH, Abu-Seida AM, Torad FA. Feline aortic thromboembolism: presentation, diagnosis, and treatment outcomes of 15 cats. Open Vet. J. 2020;10(3):340-346.
• 9. Hogan DF, Fox PR, Jacob K et coll. Secondary prevention of cardiogenic arterial thromboembolism in the cat: the double-blind, randomized, positive-controlled feline arterial thromboembolism; clopidogrel vs. aspirin trial (FAT CAT). J. Vet. Cardiol. 2015;17(Suppl 1):S306-S317.
• 10. Jaturanratsamee K, Jiwaganont P, Panprom C et coll. Rivaroxaban versus enoxaparin plus clopidogrel therapy for hypertrophic cardiomyopathy-associated thromboembolism in cats. Vet. World. 2024;17(4):796-803.
• 11. Lake-Bakaar GA, Johnson EG, Griffiths LG. Aortic thrombosis in dogs: 31 cases (2000-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;241(7):910-915.
• 12. Laste NJ, Harpster NK. A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977-1993. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1995;31(6):492-500.
• 13. Lee PM, Faus MCL, Court MC. High interindividual variability in plasma clopidogrel active metabolite concentrations in healthy cats is associated with sex and cytochrome P450 2C genetic polymorphism. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2019;42(1):16-25.
• 14. Lo ST, Li RHL, Georges CJ et coll. Synergistic inhibitory effects of clopidogrel and rivaroxaban on platelet function and platelet-dependent thrombin generation in cats. J. Vet. Intern. Med. 2023;37(4):1390-1400.
• 15. Luis Fuentes V. Arterial thromboembolism: risks, realities and a rational first-line approach. J. Feline Med. Surg. 2012;14(7):459-470.
• 16. Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V et coll. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J. Vet. Intern. Med. 2020:34(3):1062-1077.
• 17. Moore KE, Morris N, Dhupa N et coll. Retrospective study of streptokinase administration in 46 cats with arterial thromboembolism. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2000;10(4):245-257.
• 18. Reimer SB, Kittleson MD, Kyles AE. Use of rheolytic thrombectomy in the treatment of feline distal aortic thromboembolism. J. Vet. Intern. Med. 2006;20(2):290-296.
• 19. Ruehl M, Lynch AM, O’Toole TE et coll. Outcome and treatments of dogs with aortic thrombosis: 100 cases (1997-2014). J. Vet. Intern. Med. 2020;34(5):1759-1767.
• 20. Sharp CR, Goggs R, Blais MC et coll. Clinical application of the American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines to small animal cases. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2019;29(2):121-131.
• 21. Smith SA, Tobias AH, Jacob KA et coll. Arterial thromboembolism in cats: acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. J. Vet. Intern. Med. 2003;17(1):73-83.
• 22. Smith CE, Rozanski EA, Freeman LM et coll. Use of low molecular weight heparin in cats: 57 cases (1999-2003). 2004;225(8):1237-1241.
• 23. Steagall PV, Robertson S, Simon B et coll. 2022 ISFM consensus guidelines on the management of acute pain in cats. J. Feline Med. Surg. 2022;24(1):4-30.
• 24. Testa B, Reid J, Scott ME et coll. The short form of the Glasgow Composite Measure Pain Scale in post-operative analgesia studies in dogs: a scoping review. Front. Vet. Sci. 2021:8:751949.
• 25. Ueda Y, Li RHL, Nguyen N et coll. A genetic polymorphism in P2RY1 impacts response to clopidogrel in cats with hypertrophic cardiomyopathy. Sci. Rep. 2021;11(1):12522.
• 26. Van Stee L, Boston S, Singh A et coll. Monoparesis in association with feline pulmonary carcinoma: a literature review with 3 new cases. Can. Vet. J. 2014;55(9):849-856.
• 27. Vezzosi T, Buralli C, Briganti A et coll. Surgical embolectomy in a cat with cardiogenic aortic thromboembolism. J. Vet. Cardiol. 2020;28:48-54.
• 28. Williams TP, Shaw S, Porter A et coll. Aortic thrombosis in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2017;27(1):9-22.
• 29. Winter RL, Sedacca CD, Adams A et coll. Aortic thrombosis in dogs: presentation, therapy, and outcome in 26 cases. J. Vet. Cardiol. 2012;14(2):333-342.