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Maladies auto-immunes
Auteur(s) : Didier Pin
Fonctions : Unité de dermatologie,
VetAgro Sup,
campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
Le pemphigus foliacé et d’autres maladies auto-immunes de la peau du cheval vous sont présentés. Une corticothérapie est nécessaire pour la guérison de certaines, alors qu’une protection cutanée peut suffire pour d’autres.
Une dermatose est auto-immune si elle remplit un certain nombre de conditions : elle est due à une réaction auto-immune contre un organe cible, la peau en l’occurrence ; cette réaction est à l’origine des manifestations cliniques ; ses effecteurs, des anticorps ou des lymphocytes T (LT) spécifiques, ont été identifiés et leurs effets pathogènes démontrés ; elle doit pouvoir être reproduite expérimentalement par immunisation ; elle peut être traitée ou prévenue par l’administration d’un immunosuppresseur.
Les dermatoses auto-immunes fréquentes du cheval sont le pemphigus foliacé, le lupus érythémateux cutané, la pelade, ou alopecia areata, et le vitiligo [2, 15, 17]. D’autres dermatoses auto-immunes existent chez le cheval, le pemphigus vulgaire et la pemphigoïde, identifiées avec certitude, et un syndrome paranéoplasique, sous forme de stomatite bulleuse, qui tient du pemphigus et de la pemphigoïde [15]. Ces dermatoses sont extrêmement rares et n’ont, d’ailleurs, été décrites que sous la forme de cas cliniques isolés.
Si les première, deuxième et cinquième conditions sont remplies pour toutes les dermatoses auto-immunes du cheval, les autres ne le sont que rarement et partiellement.
Le groupe des pemphigus comprend des affections cutanées caractérisées, sur le plan clinique, par des pustules ou des bulles, sur le plan histopathologique, par une acantholyse et, sur le plan immunopathologique, par des auto-anticorps circulants et fixés dans l’épiderme, sur les desmosomes, à l’étude immunologique. Il est possible de distinguer un pemphigus superficiel, le pemphigus foliacé, et un pemphigus profond, le pemphigus vulgaire. Le pemphigus paranéoplasique est un pemphigus profond associé à l’évolution d’une tumeur.
Chez le cheval, seul le pemphigus foliacé est fréquent, le pemphigus vulgaire et un syndrome paranéoplasique tenant du pemphigus vulgaire et d’une pemphigoïde ont été décrits sous forme de cas cliniques [1, 9, 15, 19].
Le pemphigus foliacé est rare, mais est la plus fréquente des dermatoses auto-immunes du cheval. Aucune prédisposition de race, de sexe et d’âge n’est décrite (de quelques mois à 25 ans) (photo 1) [15]. L’apparition de la maladie semble avoir un caractère saisonnier, de septembre à février.
L’étiologie du pemphigus foliacé est inconnue. Chez l’homme, des facteurs génétiques, un phénomène d’hypersensibilité vis-à-vis de médicaments, des virus, les rayonnements ultraviolets, la présence concomitante de tumeurs (pemphigus paranéoplasique) ou d’une dermatose inflammatoire chronique sont envisagés. Le pemphigus est une dermatose auto-immune à médiation humorale. Les desmosomes sont des structures membranaires qui assurent l’adhérence des kératinocytes les uns aux autres, grâce aux propriétés de liaison des parties extracellulaires des cadhérines transmembranaires entre elles. Les filaments de kératine, qui font partie du cytosquelette de la cellule, s’attachent sur la partie intracellulaire des desmosomes. Les protéines cibles des auto-anticorps sont ces cadhérines, desmogléines ou desmocollines, qui composent les desmosomes. La fixation des auto-anticorps sur les parties extracellulaires des cadhérines cibles induit, d’une part, l’endocytose des cadhérines, ce qui rompt le desmosome, et, d’autre part, la rétraction des filaments de kératine, ce qui rend impossible toute réadhésion [5]. L’auto-antigène cible des auto-anticorps n’a pas été identifié chez le cheval. Chez l’homme, la desmogléine 1 est impliquée.
Les lésions primaires sont des pustules, plus rarement des vésicules ou des bulles. Ces lésions fugaces, car très fragiles ou séchant rapidement, laissent rapidement place à des croûtes (photo 2). Par conséquent, le tableau clinique est dominé par des croûtes et des squames multilamellaires, associées à une séborrhée, des zones dépilées nummulaires et des érosions, bordées ou non d’une collerette épidermique (photo 3).
Les lésions débutent, généralement, sur la face ou les membres, puis se généralisent en 1 à 3 mois. La bande coronaire et les ergots sont des zones souvent atteintes. Dans certains cas, rares, les lésions restent localisées à la face ou à la bande coronaire. Les jonctions cutanéo-muqueuses, le prépuce et les mamelles peuvent occasionnellement être touchés. Les muqueuses ne le sont pas [15].
Les démangeaisons sont inconstantes. Quand elles sont présentes, leur intensité reste modérée. Une éruption, de type urticarien, plus ou moins persistante ou récurrente, peut précéder l’apparition d’un pemphigus foliacé de plusieurs jours ou semaines. Un œdème des membres, surtout postérieurs, et de l’abdomen ainsi que des signes généraux (dépression, hyperthermie, polypnée, diminution d’appétit ou amaigrissement) sont présents dans plus de 50 % des cas [15].
Le diagnostic différentiel comprend toutes les dermatoses squameuses ou croûteuses, chroniques, modérément prurigineuses, du cheval :
- dermatophytose ;
- pyodermite bactérienne ;
- sarcoïdose ;
- onchocercose ;
- dermatite éosinophilique généralisée et entérocolite éosinophilique ;
- lymphome cutané ;
- toxidermie ;
- pododermatite de type coronarite.
L’examen cytologique du pus d’une pustule intacte ou d’un calque par impression de la face inférieure d’une croûte montre de nombreux kératinocytes acantholysés, isolés ou “en radeaux”, au milieu d’innombrables polynucléaires neutrophiles, et l’absence de bactéries.
Toutefois, dans certains cas, une pyodermite de surface, superficielle ou profonde, peut être associée. Le calque de surface révèle alors une prolifération de cocci, et l’examen cytologique de pus montre des images de phagocytose de cocci.
L’examen histopathologique de biopsies cutanées de pustules intactes ou de zones croûteuses est diagnostique. Il montre des pustules sous-cornées, de grande taille, contenant des polynucléaires neutrophiles peu dégénérés et de nombreux kératinocytes acantholysés. Les croûtes, qui proviennent de l’assèchement des pustules, montrent une composition identique. L’immunofluorescence (IF), qu’elle soit directe ou indirecte, est du domaine de la recherche.
Le pronostic est, en général, réservé. Les cas décrits chez les jeunes animaux semblent de meilleur pronostic car il apparaît que ces derniers répondent mieux au traitement et ne récidivent pas à son arrêt.
Le traitement consiste en une corticothérapie systémique, idéalement par voie orale (PO), mais la voie intramusculaire (IM) peut être employée, à l’aide de prednisolone, en poudre (Equisolon®, avec autorisation de mise sur le marché [AMM]) ou en comprimés (hors AMM), à la dose de 1 à 2 mg/kg par jour, en deux administrations, ou de dexaméthasone à la dose de 0,02 à 0,1 mg/kg par jour [13].
Une fois la guérison obtenue, une réduction de la dose, lente et progressive, peut être commencée. Des effets indésirables apparaissent, le plus souvent après plusieurs mois de traitement, tels qu’un retard de mue, une polydipsie, une polyurie, des infections cutanées, un amaigrissement, une fonte musculaire, un diabète sucré ou une fourbure. Si la corticothérapie doit être arrêtée, l’azathioprine(1) peut être utilisé, à la dose de 2 à 3 mg/kg par jour PO selon le même schéma que la corticothérapie [21].
Selon la longueur du pelage, l’étendue et la gravité des lésions, une tonte peut être bénéfique, de même que des shampooings antiseptiques suivis de l’application d’un hydratant cutané. Si une pyodermite est associée, une antibiothérapie PO est indiquée(2).
Le lupus érythémateux est une maladie auto-immune rare pour laquelle une forme systémique et une forme cutanée sont décrites. Seuls trois cas de lupus érythémateux cutané chronique (LECC) et deux cas de lupus érythémateux systémique (LES) ont fait l’objet de publications chez le cheval (tableau) [6, 14, 20].
Le LECC et le LES sont rares. Aucune prédisposition de race, de sexe ou d’âge n’est mise en évidence.
L’étiologie est inconnue. Chez l’homme, des facteurs génétiques, immunologiques et d’environnement interviennent. Chez ce dernier, les lésions cutanées semblent induites par des LT spécifiques d’antigènes nucléaires des kératinocytes basaux libérés par l’action des rayons ultraviolets. Ces LT spécifiques attaquent les kératinocytes basaux, entraînant leur mort par nécrose, apoptose ou dégénérescence ballonisante, ainsi que celle des mélanocytes voisins, expliquant les ulcères et la dépigmentation. Dans le LES, les anticorps, de spécificités diverses, et les complexes immuns ont les rôles principaux : les auto-anticorps se fixent sur leurs auto-antigènes cibles, érythrocytaires, par exemple, et sont à l’origine d’une anémie auto-immune, hémolytique ; les complexes immuns précipitent dans divers organes, peau ou rein, par exemple, et sont à l’origine d’une vasculite ou d’une glomérulonéphrite.
Le LES se traduit par des lésions cutanées et des jonctions cutanéo-muqueuses ou des muqueuses, caractérisées par un érythème, de la dépigmentation, des ulcères, associées à des dépilations, surtout des zones photo-exposées et par l’atteinte d’autres appareils tels que l’appareil ostéarticulaire (polyarthrite), hématopoïétique (anémie, thrombocytopénie), rénal (protéinurie, glomérulonéphrite) et souvent associées à un amaigrissement et à une polyadénopathie.
Le LECC se traduit par des zones dépigmentées plus ou moins nummulaires, érodées, voire ulcérées, recouvertes de squames et de croûtes très adhérentes, à périphérie érythémateuse et alopécique (photos 4 et 5). La guérison des érosions et des ulcères laisse une cicatrice atrophique. Les lésions, à croissance centrifuge, sont à l’origine, par coalescence, de lésions circinées. L’atteinte peut être localisée ou généralisée, et être plus marquée sur les membres, le périnée et la mamelle, la face et le dos.
Lors de LECC et de LES, une anémie, une hyperglobulinémie, une leucocytose neutrophilique sans lymphopénie et une hypoalbuminémie peuvent être présentes [15].
Le diagnostic différentiel inclut une dermatophytose, une dermatophilose, une pyodermite profonde, un pemphigus foliacé, une toxidermie, la maladie multisystémique éosinophilique épithéliotrope, un lymphome cutané, mais aussi l’artérite virale et l’anémie infectieuse.
Le diagnostic, fondé sur l’anamnèse et la clinique, doit être confirmé par l’examen histopathologique de biopsies cutanées. Il montre une dermatite d’interface, lymphocytaire, des images d’apoptose-nécrose et de dégénérescence ballonisante de kératinocytes basaux et un infiltrat dermique, périannexiel, à dominante lymphocytaire. Une suspicion de LES doit être confirmée par une recherche de l’atteinte des organes cibles du LES au moyen d’une numération et d’une formule sanguines, d’une biochimie sanguine, de la recherche d’anticorps antinucléaires (AcAN) et d’un test de coombs [15].
L’évolution est variable selon les cas. Le pronostic doit être réservé.
Le traitement est sensiblement le même que celui du pemphigus foliacé : dermocorticoïdes (de préférence de médecine humaine car ils doivent être de puissance importante) pour les lésions localisées, corticothérapie par voie générale (prednisolone, dexaméthasone) lors d’atteinte cutanée étendue ou de LES, et prise en charge des complications infectieuses, en particulier bactériennes. La corticothérapie systémique (de préférence PO, mais possible IM) utilise la prednisolone, en poudre (Equisolon®) ou en comprimés (hors AMM), à la dose de 1 à 2 mg/kg par jour, en deux administrations, ou la dexaméthasone à la dose de 0,02 à 0,1 mg/kg par jour [13].
L’évolution possible et les effets indésirables sont les mêmes que pour le pemphigus foliacé. La ciclosporine(3) devrait être efficace, mais n’est pas utilisée chez le cheval en raison de son coût.
Selon la longueur du pelage, l’étendue et la gravité des lésions, une tonte peut être bénéfique, de même que des shampooings antiseptiques suivis de l’application d’un hydratant cutané. Si une pyodermite est associée, une antibiothérapie PO est indiquée(2).
La pelade, ou alopecia areata, est une alopécie acquise, cliniquement alésionnelle, d’évolution imprévisible et de mécanisme auto-immun, la réaction immunitaire étant dirigée contre les bulbes folliculaires. L’atteinte des ongles, des griffes ou des sabots est plus ou moins fréquente. La pelade a été décrite dans de nombreuses espèces : homme, primate, chien, chat, cheval, vache, souris, rat et poule.
Aucune prédisposition d’âge, de sexe ni de race n’a été mentionnée.
La cause est inconnue. Des facteurs génétiques, endocriniens et psychologiques interviennent chez l’homme. La pelade est une dermatose auto-immune à médiation cellulaire, avec un infiltrat inflammatoire lymphocytaire, périfolliculaire (essentiellement des LT CD4+) et intraépithélial (LT CD8+), contenant des cellules dendritiques, et à médiation humorale, avec des immunoglobulines G, circulantes et fixées. Les auto-antigènes sont issus des kératinocytes ou des mélanocytes du follicule pileux [10, 18].
La pelade se traduit par l’apparition, brutale ou insidieuse, d’une ou de plusieurs zones alopéciques, bien délimitées, plus ou moins circulaires, de 2 à 25 cm de diamètre, non inflammatoires. La peau alopécique a une apparence normale. Les zones alopéciques peuvent devenir coalescentes, par croissance centrifuge, et prendre un aspect réticulé ou serpigineux. Les zones les plus souvent atteintes sont la tête, la crinière et la queue, mais l’encolure, le tronc et les membres peuvent être atteints (photo 6) [7, 8, 16].
La pelade est, parfois, généralisée (alopecia universalis) [11]. Chez le cheval, une atteinte sévère des quatre sabots a été décrite [3]. Les lésions ne sont ni prurigineuses ni douloureuses.
Certains cas de “dysplasie folliculaire de la crinière et de la queue” sont vraisemblablement des cas d’alopecia areata. Dans cette forme atteignant la queue et la crinière, il est possible d’observer une alopécie ou une raréfaction des crins avec des crins courts, cassants et ternes.
Le diagnostic différentiel inclut les alopécies, peu ou non inflammatoires, telles qu’un effluvium télogène (du post-partum, par exemple) ou anagène (secondaire, par exemple, à une maladie infectieuse sévère), des sarcoïdes occultes, une démodécie ou une onchocercose, une folliculite bactérienne, une folliculite éosinophilique, une dysplasie folliculaire, voire une dermatophytose.
Outre les examens complémentaires permettant d’éliminer les hypothèses du diagnostic différentiel, tels que raclages cutanés, calques cutanés ou de pus, trichogramme et culture fongique, le diagnostic est confirmé par l’examen histopathologique de biopsies cutanées, multiples, faites au centre (lésions bien établies, absence de follicule pileux, inflammation minime) et en périphérie des zones alopéciques (zone inflammatoire, bulbite lymphocytaire : infiltrat inflammatoire lymphocytaire, entourant et pénétrant les bulbes folliculaires).
Le pronostic vital n’est absolument pas engagé. Le pronostic esthétique est variable selon la répartition et l’étendue des lésions, ainsi que leur évolution. En cas de guérison spontanée, la repousse des poils se fait en quelques mois à 2 ans [4]. Ces derniers peuvent être plus fins et plus clairs qu’initialement. Des rechutes sont possibles.
Le seul préjudice de la pelade étant esthétique, l’intérêt d’un traitement est à discuter, celui-ci étant, de plus, uniquement palliatif. Le minoxidil (médicament de médecine humaine indiqué dans l’alopécie androgénétique, en solution à 2 %, deux fois par jour), conseillé par certains auteurs dans les formes localisées, n’a pas fait la preuve de son efficacité. La corticothérapie pourrait être utilisée dans les formes étendues, mais son efficacité n’a pas été prouvée et ses effets secondaires la contrindiquent.
L’application de dermocorticoïdes (de préférence de médecine humaine car ils doivent être de puissance importante), de tacrolimus(1) ou l’infiltration intradermique mensuelle d’un corticoïde peuvent être tentées lors de lésions peu étendues. Les topiques sont appliqués tous les jours jusqu’à repousse du poil, puis les applications sont espacées progressivement. La ciclosporine(3) devrait être efficace, mais son coût rend son emploi prohibitif chez le cheval.
Les zones alopéciques doivent être protégées des frottements (harnachement) et du soleil.
Le vitiligo est une leucodermie acquise, cliniquement non inflammatoire, d’évolution imprévisible.
Le vitiligo semble plus fréquent dans la race arabe, mais des individus de toutes les races peuvent être touchés. L’âge d’apparition varie de 1 à 23 ans.
La cause est inconnue. Chez l’homme, des facteurs génétiques et une souffrance cellulaire, à la fois interne et externe, seraient à l’origine de la réaction auto-immune. Chez ce dernier, le vitiligo est une dermatose auto-immune à médiation cellulaire, avec un infiltrat inflammatoire de LT CD8+, autoréactifs, qui détruisent les mélanocytes. Des anticorps antimélanocytes ont été identifiés dans le sérum d’un cheval atteint de vitiligo. Les auto-antigènes sont inconnus.
La lésion élémentaire est une macule achromique, de couleur blanche, uniforme, de forme et de taille variables (photo 7). Les bords sont bien marqués. Elle grandit de manière centrifuge et de nombreuses macules peuvent, par coalescence, donner de grandes plages dépigmentées. La surface dépigmentée est normale. Lorsque les lésions sont multiples, elles sont, généralement, bilatérales et grossièrement symétriques. Les poils et les crins peuvent être dépigmentés. Chez l’homme, il n’existe pas de parallélisme entre l’atteinte de l’épiderme et celle des poils. Les zones les plus fréquemment touchées sont le museau, les paupières, les lèvres, mais l’anus, la vulve, le fourreau, les sabots, l’encolure, le tronc et les membres peuvent être atteints. Les lésions ne sont ni prurigineuses, ni douloureuses [12].
Le diagnostic différentiel se limite aux dépigmentations, postinflammatoires ou traumatiques, pour lesquelles la cause est passée quasiment inaperçue.
Le diagnostic est fondé sur l’anamnèse et l’examen clinique. Une confirmation peut être apportée par l’examen histopathologique de biopsies cutanées faites au centre (lésions bien établies, absence de mélanocytes) et en périphérie des zones achromiques (zone inflammatoire, dermatite d’interface).
Le pronostic vital n’est absolument pas engagé. Le pronostic esthétique est variable en fonction de la répartition et de l’étendue des lésions ainsi que de leur évolution. Quelques cas d’amélioration ou de guérison spontanée ont été signalés, en environ 1 an. Des rechutes sont possibles.
Comme pour la pelade, le seul préjudice du vitiligo étant esthétique, l’intérêt d’un traitement est à discuter, d’autant plus que celui-ci est uniquement palliatif. Les remarques faites à propos des corticoïdes, par voie générale ou en topique, du tacrolimus(1) et de la ciclosporine(3), dans le paragraphe consacré au traitement de la pelade, valent pour le vitiligo.
La protection du soleil des zones achromiques est essentielle pour éviter les coups de soleil et les carcinomes épidermoïdes.
Les dermatoses auto-immunes sont rares chez le cheval, la plus fréquente étant le pemphigus foliacé. Cette dernière et le lupus érythémateux cutané doivent être confirmés par l’examen histopathologique de biopsies cutanées, le traitement étant une corticothérapie de longue durée. À l’inverse, la pelade et le vitiligo, de diagnostic relativement aisé, ne nécessitent pas, en pratique, de traitement médicamenteux. En revanche, une protection de la peau contre les traumatismes et le soleil est indiquée.
(1) Médicament à usage humain.
(2) Voir la fiche “Antibiothérapie en dermatologie équine” de P. Ciantar et coll., dans ce numéro.
(3) Utilisation hors résumé des caractéristiques du produit.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
→ Le pemphigus foliacé se traduit par une dermatose pustuleuse et croûteuse, souvent généralisée, évoluant par poussées.
→ Le lupus érythémateux cutané se manifeste par des lésions dépigmentées, ulcérées et squamo-croûteuses, puis atrophiques.
→ La pelade est une dermatose alopéciante non inflammatoire, le vitiligo une dermatose achromiante non inflammatoire.
→ Seuls le pemphigus foliacé et le lupus érythémateux cutané nécessitent un traitement immunosuppresseur.