Le diabète mellitus, ou diabète sucré, chez le cheval

Chez le cheval, les cas de diabète mellitus, ou diabète sucré, sont peu fréquents, en comparaison avec d'autres espèces monogastriques comme l'homme ou le chien. Bien que le diabète sucré de type 1 soit décrit, la plupart des cas de diabète sucré rapportés sont liés à une insulinorésistance, c'est-à-dire un diabète de type 2 (voir l'encadré “Définition du diabète mellitus”, ) [⁵, ¹⁷, ²⁴, ²⁸].

Diabète sucré de type 1 : étiopathogénie et signes cliniques

Le diabète sucré de type 1 est une cause rare de diabète chez le cheval. Il résulte le plus souvent d'une pancréatite chronique, causée par des migrations parasitaires [⁴, ¹⁷], mais aussi de façon exceptionnelle par une pancréatite aiguë nécrosante ou un néoplasme [²⁷].

Les larves de Strongylus equinus passent une partie de leur cycle de développement dans le pancréas.

Cet organe est parfois le siège de migrations larvaires aberrantes de Strongylus vulgaris et Strongylus edentatus, voire très rarement de Parascaris equorum [¹³, ²⁶].

Le diabète insulinodépendant peut sévir chez de jeunes poulains car l'invasion pancréatique par les larves de S. equinus se produit rapidement après l'infestation (huit à dix semaines) [⁴].

La pancréatite chronique est habituellement subclinique chez le cheval, et n'engendre de signes détectables que si les îlots de Langerhans sont suffisamment lésés (fibrose pancréatique) pour induire un hypo-insulinisme [²⁶]. Les signes cliniques sont l'abattement, une perte de poids, une polyuropolydipsie et de la polyphagie [¹⁷]. La polyurie se développe secondairement à la diurèse osmotique engendrée par l'hyperglycémie persistante [⁹].

Diabète sucré de type 2 : étiopathogénie et signes cliniques

Chez l'homme, des facteurs génétiques et gestationnels prédisposeraient à l'insulinorésistance, mais les facteurs les plus déterminants sont un style de vie sédentaire et l'obésité viscérale [²⁰]. Il s'agit d'une maladie progressive chez l'homme. La résistance à l'insuline précoce est caractérisée par une intolérance au glucose avec une insulinémie normale, alors que la résistance à l'insuline avancée est accompagnée d'une hyperinsulinémie. L'état insulinorésistant précède l'apparition d'un diabète sucré de type 2. Éventuellement, lorsque l'insulinorésistance se prolonge, une insuffisance pancréatique endocrine se produit (diabète sucré de type 1) [⁹].

De nombreux facteurs contribuent à l'apparition de la résistance à l'insuline chez le cheval.

Prévalence de l'insulinorésistance et facteurs génétiques

• Une prédisposition génétique au développement de l'insulinorésistance semble exister chez certaines races de poneys [³⁵]. Chez les poneys, l'insulinorésistance serait plus prévalence que chez les chevaux [¹¹].

• Il existe un état physiologique d'augmentation des dépôts graisseux et d'insulinorésistance réversibles chez le cheval. En effet, un mécanisme de survie pour affronter les restrictions alimentaires hivernales se met en place dès l'automne. La sécrétion de pro-opiomélanocortines hypophysaires stimule le développement du poil d'hiver, ainsi que l'appétit et l'adipogenèse [⁶]. Pendant cette période, une insulinorésistance relative est présente, mais disparaît à la fin de l'hiver [²⁰]. Certains animaux, sous le poids de la sélection naturelle, ont développé des caractéristiques génétiques facilitant leur survie en période rude et possèdent des gènes “d'économie” [²⁹].

Les connaissances actuelles ne permettent pas de savoir si les chevaux de certaines races ont hérité de ces gènes, mais certaines races de poneys, davantage résistantes à l'insuline que les chevaux, pourraient représenter des exemples de ce phénomène d'économie (voir la ^{“Facteurs déterminant l'acquisition d'une insulinorésistance durable”}) [¹¹, ³⁵].

Lien entre l'obésité et l'insulinorésistance

• Tout comme chez l'homme, pour lequel une vie sédentaire et un excès de nourriture ont été incriminés dans l'augmentation de la proportion d'obèses dans la population, le mode de vie actuel avec des périodes prolongées de confinement au box et des rations riches en glucides, quelle que soit la saison, pourrait favoriser les excès de dépôts graisseux [¹⁸]. Peu d'études se sont penchées sur les conséquences de l'obésité chez le cheval [²⁰].

• Le tissu adipeux libère de nombreuses cytokines particulières, les adipokines, qui sont impliquées dans la physiopathologie des troubles endocriniens [²⁰]. Par exemple, la leptine est une adipokine qui agit sur le système nerveux central pour inhiber l'appétit. Elle est produite en plus grande quantité chez les chevaux obèses [²]. Les concentrations basales en leptine chez les chevaux sont en général corrélées à la masse graisseuse corporelle. La concentration en leptine sérique est variable chez les chevaux obèses, ceux qui ont une concentration élevée ont plus de risques de développer une insulinorésistance [³].

Liens entre les glucocorticoïdes et l'insulinorésistance

Les glucocorticoïdes jouent un rôle central dans d'acquisition de la résistance à l'insuline et du développement de l'obésité viscérale chez l'homme. Les glucocorticoïdes favorisent l'expansion du tissu adipeux. Le tissu adipeux viscéral contient une enzyme 11 β-HSD-1 (11 β-hydroxystéroïde déshydrogénase-1) qui convertit la cortisone circulante (inactive) en cortisol (biologiquement actif). L'obésité s'accompagne d'une suractivité de l'enzyme 11 β-HSD-1 et l'excès de cortisol généré localement stimule encore davantage l'adipogenèse locale et contribue à l'insulinorésistance. Les circonstances dans lesquelles un excès de glucocorticoïdes peut être présent chez le cheval sont le stress, le dysfonctionnement de la pars intermedia de l'hypophyse (DPIH) et l'administration thérapeutique de corticostéroïdes () [²⁰].

Lien entre un déséquilibre hormonal et l'insulinorésistance

Un diabète sucré a été suspecté chez une jument à tumeur bilatérale des cellules de la granulosa. La cause exacte du diabète n'a pas été déterminée en l'absence de lésions pancréatiques et pituitaires. Toutefois, la réponse aux tests de tolérance du glucose et de l'insuline était anormale, suggérant une insulinorésistance, secondaire probablement à la libération de facteurs endocriniens (œstrogènes, progestérone) par la tumeur ovarienne [²⁴, ³⁶].

Conséquences de l'insulinorésistance

L'état réfractaire à l'insuline engendre une diminution de l'utilisation du glucose en circulation par les tissus dépendants de cette hormone pour la capture intracellulaire du glucose (hépatocytes, adipocytes, fibres musculaires squelettiques) [¹⁸]. Bien que l'état d'insulinorésistance soit fréquent chez le cheval, généralement, celui-ci n'évolue pas vers un diabète sucré clinique [²¹].

Signes cliniques

Les chevaux à diabète sucré de type 2 présentent des signes de dépression, de polyuropolydipsie, de polyphagie, de perte de poids progressive, et ont un poil rêche. Ces signes cliniques peuvent aussi être présents chez les chevaux à DPIH [³⁶].

Tests diagnostiques

Tests de première intention

• La glycémie et l'insulinémie sont influencées par de nombreux facteurs (durée du jeûne, précédent repas, type de nourriture, variations circadiennes de la sécrétion de cortisol, excitation ou stress, statut reproducteur, présence d'une maladie, facteurs génétiques, présence d'obésité), si bien qu'un seul dosage de la concentration sanguine de glucose ou d'insuline ne constitue pas un outil diagnostique de certitude [³⁰]. Il est préférable de s'assurer avant de réaliser les prélèvements sanguins de l'absence des facteurs qui engendrent une hyperglycémie temporaire comme le stress, l'exercice, un traitement à base de glucocorticoïdes, une sédation à la xylazine ou à la détomidine [³⁴].

• La glycémie à jeun du cheval adulte se situe entre 60 et 90 mg/dl, et cette valeur est remarquablement constante même après 12 heures de jeûne pour des chevaux sains ou après un exercice [¹⁵, ²³]. Dans les cinq à six heures suivant un repas, la glycémie varie chez les chevaux selon l'index glycémique de la ration, la ration à laquelle le cheval est habitué, le statut physiologique et la condition physique. Une glycémie élevée après au moins 12 heures de jeûne peut indiquer une maladie (DPIH, phéochromocytome) ou une anomalie métabolique (insulinorésistance, diabète) [³⁰, ³⁶, ³⁷].

• L'insulinémie à jeun chez le cheval sain est comprise entre 5 et 20 μUI/ml. Mais la sécrétion d'insuline basale et après administration de glucose varie selon l'heure du dernier repas, le type de ration, la condition physique, le statut physiologique et la cortisolémie. Une insulinémie élevée après au moins 12 heures de jeûne et au repos constitue un test de dépistage utile pour l'insulinorésistance [³⁰]. Une hyperinsulinémie à jeun suggère une insulinorésistance et une concentration en insuline inférieure à l'intervalle de référence, un diabète insulinodépendant [²⁴, ³³]. Toutefois, si l'insulinorésistance est légère, l'hyperinsulinémie n'est pas encore installée. De plus, les intervalles de référence pour le dosage sanguin d'insuline sont variables d'un laboratoire à l'autre [¹⁰].

• Une cétonémie et une cétonurie ont été rapportées chez des poneys à diabète de type 1 et un cheval insulinorésistant [¹⁷, ³¹].

• Des anomalies de laboratoire suggérant une cholestase peuvent être présentes lors de diabète insulinodépendant lorsque le pancréas enflammé comprime le canal cholédoque [⁴].

Tests dynamiques

• Le test de tolérance au glucose peut se réaliser par voie intraveineuse ou orale, mais l'administration intraveineuse évite les effets digestifs rendant l'absorption du glucose variable (motilité et absorption gastro-intestinale, jeûne) (voir l'encadré “Protocole du test de tolérance au glucose par voie intraveineuse”) [³²]. Lors de diabète insulinodépendant, l'insulinémie n'augmente pas et la glycémie demeure élevée après trois heures ; en cas de diabète de type 2, l'insulinémie croît et le retour à la normale de la glycémie est retardé de plus de trois heures [³⁶].

• Le test de tolérance à l'insuline permet d'identifier un diabète sucré de type 2 si la glycémie demeure augmentée après trois heures [¹⁷, ²⁴, ²⁸]. Lorsque ce test est réalisé, un abord veineux et une solution parentérale de glucose doivent être disponibles en cas de choc hypoglycémique (voir l'encadré “Protocole du test de tolérance à l'insuline”) [¹⁷].

• La réponse à ces tests dynamiques est à interpréter en fonction de l'influence de paramètres physiologiques (voir le ^{“Facteurs physiologiques modulant la réponse glycémique chez le cheval”}) [³⁰].

• Un test combiné d'administration de glucose et d'insuline a été développé afin de mesurer de façon indirecte la sensibilité à l'insuline et peut être appliqué chez des chevaux suspects d'insulinorésistance, mais dont la concentration sanguine basale en insuline est normale. Le cheval testé doit être préalablement gardé au calme et au repos pour éviter toute réponse faussement positive, et nourri au foin durant le test. La douleur affectant les résultats, il n'est pas recommandé de tester les chevaux atteints de fourbure (voir l'encadré “Protocole du test combiné glucose-insuline”) [¹⁰].

Traitement

Le traitement du diabète sucré dépend de la cause primaire et du type de diabète [³⁶].

Diabète de type 1

• Un traitement à l'insuline est indiqué, avec une surveillance régulière de la glycémie (idéalement avec un système de monitorage continu du glucose chez un cheval hospitalisé), afin d'ajuster la dose d'insuline [²¹, ³⁶]. L'insuline protamine zinc est utilisée en première intention à la dose de 8 UI/kg par voie intramusculaire (IM), puis, dans les semaines suivant le retour à une glycémie normale, un dosage de 0,5 à 1 UI/kg (IM deux fois par jour) peut permettre l'amélioration de la condition physique et la rémission des signes cliniques. Plusieurs jours de traitement à l'insuline sont parfois nécessaires avant que la glycémie ne se normalise. Le diabète sucré prolongé et non traité est associé à un stress métabolique substantiel, et l'augmentation de la sécrétion de cortisol peut, au départ, neutraliser les effets de l'insuline exogène [¹⁷]. En raison des risques d'hypoglycémie à la suite de l'administration d'insuline (fasciculations musculaires, faiblesse sévère et glycémie inférieure à 0,4 g/l), il est recommandé de disposer à proximité de seringues contenant une solution de glucose à 50 % [¹⁰].

• La complication d'hyperglycémie rebond à la suite de l'administration d'insuline (effet Somogyi) résultant de la libération de catécholamines, de cortisol et d'hormone de croissance en réaction à l'hypoglycémie aiguë n'a pas été rapportée chez le cheval [⁷, ³⁶].

Diabète de type 2

Chez les poneys et les chevaux obèses insulinorésistants, une diminution calorique de la ration est essentielle en limitant la teneur en glucides solubles de la ration. Il est conseillé de ne pas distribuer de granulés ou de céréales, et de proposer seulement du foin (1,5 à 2 % du poids idéal). Idéalement, le foin ne devrait pas contenir plus de 10 % d'amidon et de sucre combinés [¹⁹]. Il est toutefois dangereux de réduire de façon drastique l'apport alimentaire en raison du risque d'hyperlipémie, en particulier pour les poneys [¹⁹].

En plus des mesures alimentaires, un exercice quotidien est conseillé car la sensibilité à l'insuline augmente grâce à l'exercice [¹⁸].

Chez les chevaux atteints de DPIH, un traitement hygiénique et médical (mésilate de pergolide) permet de résoudre la majorité des signes cliniques dont l'hyperglycémie [²⁵].

La faible incidence de diabète sucré de type 1 chez le cheval insulinorésistant par rapport à l'homme est probablement le résultat d'une longévité plus courte et de rations peu riches en lipides [²¹].

Les dangers d'une hyperglycémie durable chez le cheval sont mal connus, mais il existe un phénomène de glucotoxicité pour les cellules endothéliales qui pourrait notamment contribuer à l'apparition de fourbure [¹⁸].

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