Quelles interventions réaliser sur l'appareil génital de la jument et avec quel pronostic ?

Le potentiel reproducteur de la jument peut être amoindri par divers facteurs : mauvaise conformation, activité reproductrice prolongée, traumatismes, etc. Certaines interventions chirurgicales permettent d'améliorer ou de rétablir le pronostic reproducteur, voire le pronostic vital.

L'objectif de cet article est d'énumérer les différentes opérations chirurgicales réalisables dans un premier temps chez la jument non gravide, et dans un second temps chez la jument gravide.

Chirurgie de l'appareil génital de la jument non gravide

Les trois barrières anatomiques de protection contre l'entrée de bactéries dans l'utérus sont successivement la vulve, la jonction vestibulo-vaginale et le col utérin (voir la ^{“Les trois barrières de protection contre l'entrée de bactéries dans l'utérus”}). Un défaut de conformation de l'appareil urogénital diminue l'efficacité de ces barrières, et peut ainsi altérer la fertilité de la jument, d'où la nécessité d'entreprendre une correction chirurgicale.

Chirurgies vulvaire, vestibulaire et périnéale

• La vulve de la jument est la première barrière protectrice contre l'entrée de bactéries dans l'utérus. Physiologiquement, les lèvres vulvaires doivent être verticales et accolées sur toute leur longueur. Physiologiquement, 80 % de la longueur des lèvres vulvaires se situe au-dessus de l'arcade ischiatique du bassin (voir la ^{“Vue latérale de l'appareil génital normal de la jument”}). Avec l'âge, la multiparité et la maigreur, le périnée a tendance à s'enfoncer vers l'avant, entraînant avec lui la commissure dorsale des lèvres vulvaires (voir la ^{“Vue latérale de l'appareil génital de la jument avec basculement cranial de la vulve”}) (). La partie dorsale de la vulve bascule alors au-dessus du plancher du bassin, ce qui conduit à une perte de verticalité vulvaire et à une augmentation du risque d'aspiration d'air (pneumovagin) et de contamination fécale du vagin. Cela prédispose également à une contamination bactérienne externe qui peut entraîner une résorption embryonnaire ou fœtale si elle intervient au cours de la gestation. Les autres causes de pneumovagin, qui peuvent se combiner avec ce basculement vulvaire, sont un périnée trop court ou une ouverture vulvaire trop haute par rapport au plancher du vagin [⁶, ⁹].

• La correction d'une conformation vulvaire incorrecte, responsable de pneumovagin, se réalise par la technique de Caslick (ou vulvoraphie) qui consiste à parer les lèvres vulvaires de la commissure dorsale jusqu'au niveau du plancher pelvien et à suturer les bords ainsi avivés (voir la ^{“Technique de Caslick”}). Cette opération, très simple à réaliser, améliore notablement le pronostic de fertilité pour les juments subfertiles sujettes à une inflammation chronique de l'utérus par aspiration d'air dans le vagin. Le plus souvent, aucune tranquillisation n'est nécessaire, mais une anesthésie locale est réalisée sur les lèvres vulvaires. La mise en place d'un tord-nez est recommandée sur les juments difficiles. La réouverture de la vulve, peu de temps avant la mise bas, est indispensable pour éviter tout déchirement lors du part [⁴].

• Lors de conformation incorrecte à la fois de la vulve et du vestibule, l'opération de Caslick s'avère insuffisante. Une reconstruction périnéale (ou épisioplastie), qui consiste à suturer une partie du couloir du vestibule, peut alors être préconisée. Un triangle de la muqueuse interne du plafond du vestibule est découpé depuis la jonction vestibulo-vaginale jusqu'aux lèvres vulvaires. Les bords avivés du triangle sont alors suturés en prenant soin de rétracter la commissure dorsale de la vulve caudalement et dorsalement pour redonner une orientation verticale à la vulve (voir la ^{“Épisioplastie”}). L'ouverture vaginale est ainsi rendue plus étroite ce qui permet de pallier au manque d'herméticité de l'anneau vestibulaire. L'intervention se fait sous anesthésie épidurale. Si l'intervention permet d'améliorer notablement le défaut de conformation, donc d'empêcher l'entrée de bactéries au niveau utérin, le pronostic dépend du degré d'atteinte inflammatoire et/ou dégénératif de l'endomètre [⁶].

• La transsection périnéale de Pouret est préconisée pour les juments âgées présentant un enfoncement marqué de l'anus et une vulve sévèrement inclinée vers l'avant. Elle consiste à sectionner les muscles pelviens pour relâcher la tension exercée cranialement. Elle est entreprise pour améliorer à la fois un urovagin et un pneumovagin. À partir d'une section horizontale d'environ 5 cm, réalisée à mi-distance de l'anus et de la vulve, une incision d'environ 10  cm est pratiquée cranialement en prenant garde de ne pas perforer le plancher du rectum (voir la ^{“Reconstruction périnéale de Pouret”}). Si une amélioration de la conformation externe est visible, le pronostic de fertilité après une telle intervention reste réservé, car elle est réalisée sur des juments âgées et en général subfertiles de façon chronique. L'opération est réalisée sous anesthésie épidurale [¹²].

Chirurgies vaginales

Correction de l'urovagin

Chez ces mêmes juments âgées et multipares, le basculement cranial et ventral de l'appareil génital, par suite notamment des tensions abdominales exercées lors de poulinages répétés, peut conduire à un déplacement cranial du méat urinaire. Cela entraîne un reflux d'urine dans le vagin lors des mictions (urovagin). Cette rétention permanente d'urine dans la région craniale du vagin prédispose à une vaginite, une cervicite et/ou une endométrite, à l'origine d'infertilité [³, ⁷, ¹³].

Si l'examen histologique de l'endomètre permet de formuler un pronostic relativement favorable de naissance, une urétroplastie peut alors être proposée. Cette intervention, réalisée sous anesthésie épidurale, consiste soit en une rétraction caudale du pli transverse (voir la ^{“Urétroplastie : rétraction caudale du pli transverse”}), soit en un allongement de l'urètre depuis le méat urinaire jusqu'au vestibule afin de permettre une évacuation extra-vaginale de l'urine. Lors de rétraction caudale du pli transverse, le repli urétral est tiré caudalement à l'aide d'une pince et ses bords sont avivés, afin de les suturer aux parois vaginales situées caudalement à l'ouverture urétrale.

Deux techniques existent pour l'allongement de l'urètre.

Dans la technique de Shires, la plus courante, une sonde de Foley est placée dans l'urètre. La muqueuse vaginale qui entoure la sonde de part et d'autre est suturée afin que les plis vaginaux la recouvrent entièrement. La partie dorsale de la muqueuse est avivée au-dessus de la sonde, puis suturée pour permettre une cicatrisation par première intention. La sonde de Foley est ensuite retirée (voir la ^{“Urétroplastie : allongement de l'urètre, technique de Shires”}). La technique de McKinnon consiste en une résection d'un trapèze de muqueuse vaginale en avant de l'urètre avec cicatrisation par seconde intention des bords remontés qui forment un tunnel urétral [⁷].

Si la conformation vulvaire le nécessite, une opération de Caslick est également réalisée. Une antibiothérapie postchirurgicale est réalisée pendant cinq jours. Les juments ne doivent pas être mises à la reproduction pendant les trois semaines suivant l'intervention. Après cette période, il est conseillé d'avoir recours à l'insémination artificielle ou de prendre une attention particulière lors de saillie naturelle en dirigant correctement le pénis lors de l'intromission pour éviter un déchirement du repli urétral [³, ⁷, ¹³].

Lacérations périnéales et fistules rectovaginales

• Les lacérations périnéales s'observent essentiellement chez des juments primipares avec une dilatation insuffisante du canal pelvien lors du poulinage. Le poulain passe en force et peut provoquer localement des lacérations dont la gravité a été classée par degrés de sévérité croissante :

- lacérations du premier degré. Elles affectent la muqueuse vestibulaire et/ou la commissure dorsale des lèvres vulvaires. Le traitement consiste à pratiquer une vulvoplastie de Caslick peu de temps après le poulinage. Le pronostic est excellent ;

- lacérations du deuxième degré. La muqueuse et la sous-muqueuse vestibulaires ainsi que les muscles périnéaux sont endommagés. Le traitement consiste en une suture des zones déchirées, puis en une vulvoplastie de Caslick, immédiatement après le poulinage ou après avoir laissé cicatriser en seconde intention (lors d'œdème). Généralement, le pronostic est très favorable ;

- lacérations du troisième degré. La muqueuse vaginale, les muscles périnéaux et le sphincter anal sont endommagés (). Les lésions tissulaires étant étendues, il est préférable de reporter l'intervention chirurgicale de quatre à six semaines, voire jusqu'au sevrage du poulain, pour permettre une cicatrisation en seconde intention. Une reconstruction rectovaginale est d'abord entreprise, puis le périnée et la vulve sont réparés.

Dans les deux cas, l'intervention est réalisée sous anesthésie épidurale. Lors de la première étape, le septum rectovaginal est reconstruit, sans se soucier des réparations périnéales adjacentes, cela afin d'éviter des tensions excessives sur les sutures lors de l'émission de crottins. La seconde étape doit être réalisée environ quatre à six semaines après la première. La muqueuse rectale en position ventrale, ainsi que la partie dorsale des lèvres vulvaires, sont avivées et suturées l'une à l'autre, en prenant soin de laisser un orifice rectal suffisant pour le passage des crottins. Le pronostic est bon si un repos sexuel est respecté [¹⁰, ¹⁴].

• Une fistule rectovaginale (ouverture entre le vagin et/ou le vestibule et le rectum n'impliquant pas le sphincter anal) peut également résulter d'un poulinage difficile. Le traitement consiste, soit à inciser la muqueuse périnéale horizontalement entre l'anus et la commissure dorsale de la vulve jusqu'en avant de la fistule (voir la ^{“Fistule rectovaginale”}), soit à écarter les lèvres vulvaires pour accéder directement à la fistule et en raviver les bords. Si l'écartement des lèvres vulvaires permet un accès facile à la fistule, cette technique permet d'éviter une incision périnéale.

Dans les deux cas, la sous-muqueuse rectale est alors suturée transversalement et la sous-muqueuse vaginale verticalement pour limiter au maximum tout risque de contamination fécale du vagin.

Un repos sexuel d'un mois est ensuite préconisé. Le pronostic est bon si suffisamment de temps est accordé à la cicatrisation [¹].

Chirurgies utérine et ovarienne

Réparation de déchirures cervicales

Le col utérin constitue la dernière barrière de protection contre l'entrée de bactéries dans l'utérus. Pendant le diœstrus et la gestation, la concentration élevée en progestérone entraîne en effet la fermeture du col utérin, ce qui permet d'éviter une contamination de l'utérus par le milieu extérieur. Les déchirures du col utérin se produisent le plus souvent lors d'une saillie ou d'un poulinage, mais leur diagnostic n'est pas toujours immédiat. Le choix d'une intervention chirurgicale dépend de la fonctionnalité du col utérin à la suite de la déchirure. Si le degré et l'étanchéité de la fermeture du col sont jugés insuffisants lors de la palpation vaginale pendant le diœstrus, des sutures successives de la muqueuse interne, de la couche musculaire intermédiaire et de la muqueuse externe peuvent être réalisées en rétractant caudalement l'ostium externe du col à l'aide de fils pour faciliter l'accès à la déchirure. Le pronostic peut rester réservé en raison de la formation d'adhérences, de la présence d'un tissu cicatriciel moins élastique, donc facilement endommagé lors de mises bas ultérieures. L'opération doit en général être renouvelée après chaque poulinage [⁵].

Hystérectomie et ovario-hystérectomie

L'hystérectomie et l'ovario-hystérectomie sont rarement réalisées chez la jument. Les indications principales sont un pyomètre qui ne répond pas au traitement médical, une tumeur utérine, des adhérences utérines étendues ou une rupture utérine. Lors de pyomètre, l'ovario-hystérectomie n'est indiquée que lors d'échec de vidange utérine à la suite du traitement classique mis en place en première intention (lavages utérins répétés couplés à des injections d'ocytocine). Une ovario-hystérectomie unilatérale peut cependant être utile lors d'adhésions utérines sévères localisées à une seule corne utérine (après une césarienne par exemple). La jument ne peut alors plus mener de gestation à son terme.

Cependant, le pronostic reproducteur reste bon car la jument peut être utilisée comme donneuse d'embryons dans un programme de transfert embryonnaire [¹⁵, ¹⁶].

Ovariectomie

L'ovariectomie consiste en une exérèse chirurgicale de l'ovaire. Elle peut être réalisée selon plusieurs voies d'abord : par la ligne blanche, le flanc ou la paroi vaginale. Elle est préconisée lors de suspicion de tumeur ovarienne ; la plus courante chez la jument est la tumeur de la granulosa. Il s'agit d'une tumeur le plus souvent unilatérale, multikystique et rarement métastatique. Elle s'accompagne en général de perturbations endocriniennes à l'origine de troubles comportementaux : anœstrus, œstrus continu ou comportement du type de celui d'un étalon. La palpation transrectale d'un ovaire de grande taille avec un ovaire controlatéral atrophié et inactif peut évoquer une tumeur ovarienne. À l'examen échographique, de nombreux follicules de petite taille (10 à 15 mm) aux parois épaissies peuvent parfois être visualisés, mais cela ne permet pas d'établir un diagnostic de certitude.

D'autres modifications ovariennes peuvent également être visualisées à l'échographie lors de tumeur de la granulosa : une formation kystique unique très volumineuse ou bien deux à trois structures kystiques de diamètre supérieur à celui d'un follicule préovulatoire. Le traitement consiste à réaliser une ovariectomie unilatérale. Plusieurs techniques peuvent être réalisées : une colpotomie (par une incision vaginale interne), une laparoscopie ou une laparotomie par le flanc ou par la ligne blanche. L'ovaire retiré est soumis à une analyse histopathologique pour établir un diagnostic de certitude. L'ovaire controlatéral reprend une activité normale dès trois à douze mois après l'intervention. D'autres tumeurs ovariennes, moins fréquentes, peuvent être rencontrées : lutéome, cystadénome, cystadénocarcinome et dysgerminome.

Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale de l'ovaire atteint. En présence d'un dysgerminome (très rare), des métastases doivent être recherchées essentiellement dans l'abdomen et/ou les poumons. Le pronostic dépend de la malignité de la tumeur (présence ou non de métastases) (, et ) [⁸, ¹⁵, ¹⁶].

Transfert embryonnaire chirurgical

• Le transfert embryonnaire consiste à récolter un embryon dans l'utérus d'une jument donneuse et à le transférer dans l'utérus d'une jument receveuse dont le cycle œstral a été synchronisé avec celui de la donneuse. Ce transfert s'effectue habituellement vers sept jours après l'ovulation et peut être réalisé de façon non chirurgicale (par voie cervicale) ou chirurgicale (laparotomie par le flanc ou par la ligne blanche).

• Lors du transfert chirurgical, une ponction avec le chas d'une aiguille de suture ronde est réalisée à un endroit peu vascularisé de la corne utérine pour permettre le seul passage de l'extrémité de la pipette contenant l'embryon. Habituellement, aucune suture utérine n'est nécessaire. Pour un praticien peu expérimenté en transfert non chirurgical, cette intervention permet d'obtenir de meilleurs taux de gestation. Le suivi postopératoire est le même que pour une laparotomie classique et le pronostic de gestation avoisine les 80 à 90 % [¹⁷].

Dépôt de prostaglandine E2 sur la surface de la trompe utérine par laparoscopie

Chez les juments âgées, une accumulation intraluminale de débris peut conduire à l'occlusion de la lumière de la trompe utérine et gêner ainsi le passage du zygote puis de l'embryon fertilisé.

Généralement, le diagnostic est réalisé par élimination des autres causes d'infertilité car la jonction utéro-tubaire est trop étroite pour permettre le passage d'un colorant, comme cela est utilisé en pratique bovine. Le dépôt par laparoscopie de prostaglandine E2, sous forme de gel, sur l'oviducte permet de le vider de son contenu et d'améliorer la fertilité [²].

Chirurgie de l'appareil génital de la jument gravide

Césarienne

• La césarienne est réalisée en urgence lors d'un poulinage dystocique, le plus souvent lors d'une mauvaise présentation fœtale, voire de disproportion fœtale ou de la présence de jumeaux. Dans certains cas, la césarienne peut être décidée pour éviter une mise bas par les voies naturelles, lorsque celle-ci présente de forts risques pour la jument (rupture de la tunique ventrale, sténose de la filière pelvienne à la suite d'une fracture). Dans ce cas, la maturité fœtale est évaluée et l'intervention ne doit pas être réalisée avant 330 jours de gestation.

• La césarienne s'effectue le plus souvent sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, avec incision sur la ligne blanche. Certains praticiens utilisent une voie d'abord par les flancs ou sur un plan paramédian. Une fois l'utérus extériorisé, des points d'appui sont placés sur la courbure utérine et une incision est réalisée le long des membres postérieurs du poulain, en prenant garde de ne pas le blesser. L'incision utérine doit être large pour éviter une déchirure au moment de l'extraction du poulain ( et ). Concernant le devenir des annexes fœtales, les opinions divergent : certains préconisent de les maintenir en place, en veillant à ne pas les suturer lors de la fermeture de l'incision utérine, ou bien au contraire de les retirer au moment de l'intervention chirurgicale. Dans tous les cas, une équipe de réanimation doit être présente pour sécher et frictionner le poulain afin d'éviter une hypothermie. Elle doit aussi dégager ses voies respiratoires superficielles et profondes de façon manuelle. Le pronostic dépend de la maturité du poulain au moment de la césarienne et des soins de néonatalogie [¹⁵, ¹⁶].

Torsion utérine

La torsion utérine survient en général dans les trois derniers mois de gestation. Les signes cliniques sont des coliques modérées intermittentes, qui répondent peu aux analgésiques. Si la torsion a lieu au moment de la mise bas, ce qui est plus rare chez la jument, elle est associée à une dystocie. Le diagnostic s'effectue par palpation transrectale d'un ligament large qui est tendu en direction de la rotation (voir la ^{“Torsion utérine : détermination du sens de la rotation par palpation transrectale des ligaments larges”}). Par exemple, si la torsion suit le sens des aiguilles d'une montre (torsion à droite), le ligament large gauche est tendu vers le côté droit au-dessus de l'utérus. Si la jument n'est pas à terme, une correction chirurgicale peut être entreprise, soit par laparotomie par le flanc chez la jument debout, soit par la ligne blanche en décubitus dorsal. Si une laparotomie par le flanc est préférée, l'incision est réalisée du même côté que le sens de la rotation (flanc droit pour une rotation à droite). Une laparotomie par la ligne blanche est recommandée lorsque le praticien suspecte une rupture utérine, principale complication de la torsion utérine, ou la mort du fœtus. De plus, cette technique permet d'avoir une meilleure appréciation de l'intégrité utérine. Si la jument est à terme, une réduction de la torsion par voie cervicale peut être envisagée, en effectuant un mouvement de balancier à l'aide de mains largement lubrifiées. La torsion utérine affecte le poulain et une surveillance de la viabilité fœtale est nécessaire après correction de la torsion. Le pronostic de l'intervention chirurgicale dépend du temps écoulé entre la survenue de la torsion et la chirurgie, et du degré de torsion, donc de l'altération de l'irrigation placentaire. Si une rupture utérine est présente, le pronostic est très réservé pour le poulain qui est extrait prématurément de l'utérus, et pour la jument (mort par péritonite) [¹⁰, ¹¹].

Rupture utérine

Le diagnostic de la rupture utérine est surtout établi en post-partum, après un poulinage eutocique ou dystocique. Elle peut aussi avoir lieu lors de torsion utérine lorsque la vascularisation a été affectée [⁶]. La complication majeure de la rupture utérine est la péritonite. Lorsque la déchirure est dorsale, à proximité du col utérin, une réparation par voie cervicale est parfois entreprise. Si une rupture utérine est suspectée de façon précoce, une laparoscopie exploratrice peut être mise en œuvre pour confirmer la suspicion, et établir un pronostic. Une laparotomie par la ligne blanche est préconisée. Le pronostic dépend de l'étendue de la rupture et du délai d'intervention. Si une péritonite est déclarée, elle entraîne en général la mort de la jument [¹⁰, ¹¹].

De nombreuses possibilités existent en chirurgie de l'appareil reproducteur de la jument.

Dans tous les cas, il est primordial d'établir le pronostic et de mener la gestation à terme avant de se lancer dans une correction chirurgicale. Un suivi gynécologique et des examens complémentaires, comme une biopsie endométriale, sont conseillés au préalable.

Des juments au potentiel reproducteur moindre peuvent néanmoins reproduire si elles ont une fertilité conservée grâce aux techniques de reproduction assistée.

Références

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