Un cas de fracture glénoïdale traitée par arthroscopie scapulo-humérale

Un cheval selle français entier de trois ans est présenté en consultation pour une boiterie intermittente du membre antérieur gauche depuis deux mois.

Cas clinique

Anamnèse

À la suite d'une chute, le cheval a présenté une fracture de la troisième phalange du membre antérieur droit, sept mois auparavant. Un traitement conservateur (deux mois de box) a été prescrit. Le cheval a ensuite été débourré en vue d'une activité en concours de saut d'obstacles (CSO). Trois mois après la reprise de l'activité, une boiterie du membre antérieur gauche est apparue. Le cheval a alors été laissé au box pendant un mois. La boiterie persiste au pas.

Examen clinique

Cet animal est en bon état général, mais une amyotrophie substantielle de l'épaule gauche est présente (muscles infra- et supra-épineux). Ses aplombs sont normaux mis à part des talons fuyants (pieds plats). La mobilisation de l'épaule est modérément douloureuse en extension, et le cheval montre une incapacité à la protraction active lors du test de rétraction. Au pas, en ligne droite, le cheval est irrégulier du membre antérieur gauche. Sur un huit de chiffre, une importante diminution de la phase antérieure de la foulée de ce membre est notée, soit un défaut de protraction. Au trot, la boiterie demeure et elle s'accentue avec l'activité. La phase antérieure est quasi inexistante, et la boiterie est plus marquée à main opposée (boiterie de grade 3/5 en début d'activité évoluant vers une boiterie 4/5 selon les grades définis par l'Association américaine des praticiens équins (AAEP) [¹²]. Les signes cliniques sont compatibles avec une boiterie haute pouvant provenir de l'épaule, du coude ou de la région cervicale basse.

Examen radiographique

Des radiographies en incidence médio-latérale du coude et de l'épaule gauche sont réalisées. Un fragment articulaire scapulaire est mis en évidence dans la partie craniale de la concavité glénoïdale. Il est assez volumineux (1,5 cm de longueur et semble impliquer la totalité de la largeur de la scapula) et légèrement déplacé distalement (). Aucun signe dégénératif de l'articulation scapulo-humérale (ostéophytes, amincissement de la ligne articulaire) n'est noté. L'examen radiographique de l'épaule droite ne révèle pas d'anomalie.

Examen échographique

L'échographie ne révèle pas d'anomalie bicipitale (tendon et bourse subtendineuse). Une synovite substantielle de l'articulation scapulo-humérale est détectée.

En raison de la taille du fragment (qui engendre a priori peu de risque d'instabilité articulaire après l'extraction), de son déplacement modéré, de sa situation craniale, ainsi que de l'intensité de la boiterie et de l'absence d'amélioration de celle-ci après la période de repos, un bilan lésionnel sous examen arthroscopique et l'exérèse du fragment sont mis en œuvre.

Intervention

Préparation et anesthésie

L'intervention chirurgicale est programmée trois semaines après l'examen initial. Le cheval reçoit une antibioprophylaxie à base de ceftiofur (Excenel®, 2,2 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour) et de gentamicine (G4®, 6,6 mg/kg par voie intraveineuse, une fois par jour). De la phénylbutazone (Ekybute®, 2,2 mg/kg par voie intraveineuse, une fois par jour) lui est également administrée. Cette antibioprophylaxie à large spectre est choisie en raison de la possibilité d'un temps chirurgical plus long que la moyenne, ce qui augmente les risques d'infection.

Le cheval est prémédiqué avec de l'acépromazine (Vétranquil®, 0,01 mg/kg par voie intraveineuse) une heure avant l'intervention, puis avec de la romifidine cinq minutes avant l'induction de l'anesthésie (Sédivet®, 0,07 mg/kg par voie intraveineuse). L'induction est réalisée avec de la kétamine (Imalgène®, 2,2 mg/kg par voie intraveineuse) et du diazépam (Valium®, 0,04 mg/kg par voie intraveineuse). Un relais gazeux est mis en place (halothane), la respiration est contrôlée (pressions positives) et un monitorage incluant la mesure invasive des pressions artérielles et des gaz sanguins est réalisé.

Le cheval est installé en décubitus latéral droit. Le membre antérieur droit est positionné en avant sur une potence, de manière à éviter les compressions du nerf radial. Le membre antérieur gauche est placé en adduction légère pour ouvrir latéralement l'espace articulaire et ainsi faciliter l'entrée de l'arthroscope dans l'articulation ().

Une antisepsie chirurgicale est réalisée après tonte et rasage. Un champ opératoire imperméable plaqué est mis en place, associé à un large champ collé.

Technique chirurgicale

• Un cathéter, Intranule® IV 18 G, de 105 mm de long est introduit dans la fosse intertuberculaire de l'humérus (entre le sommet et la convexité du tubercule majeur de l'humérus), cranialement au tendon du muscle infra-épineux, dirigé 15° caudalement et 10° distalement pour pénétrer l'articulation. Il est enfoncé jusqu'au contact du cartilage, 60 ml de sérum physiologique sont alors injectés pour distendre l'articulation. À l'aide d'un bistouri muni d'une lame n° 11, la peau, les muscles et la capsule sont ponctionnés, puis la canule d'arthroscopie munie d'un mandrin mousse est introduite dans le même axe que l'aiguille jusqu'au contact avec le cartilage.

• Après avoir contrôlé la fuite du liquide par la canule, cette dernière est remplacée par l'arthroscope (Optomed) ; l'articulation est distendue à l'aide de sérum physiologique sous pression modérée. Les surfaces articulaires sont alors explorées. La tête humérale et le relief caudal de la cavité glénoïde de la scapula sont aisément observés. L'arthroscope est alors légèrement retiré puis replacé en position craniale, ce qui permet d'observer le relief cranial de la cavité glénoïdale et le trait de fracture bien visible ().

• Un deuxième cathéter, Intranule® IV 18 G, est mis en place 2 cm caudalement et légèrement distalement au muscle infra-épineux (environ 4 cm caudalement et 1 cm distalement à l'arthroscope), et traverse le muscle deltoïde.

La position de l'aiguille est contrôlée à l'aide de l'arthroscope, et est choisie de manière à obtenir un port d'entrée caudal pour celui-ci.

Le bon positionnement de l'aiguille (contact avec le fragment) est facilité par une extension maximale du membre effectuée par un aide, puis par une longe fixée au mur.

• Une troisième aiguille spinale est placée 2 cm dorsalement pour matérialiser et conserver l'axe de la deuxième. La deuxième aiguille est retirée, et l'obturateur sans tête est introduit à sa place et selon l'axe fixé par la troisième, puis la canule est glissée sur l'obturateur, enfin, ce dernier est remplacé par l'arthroscope ( et ).

Le fragment est également bien visible par cette approche arthroscopique caudale au relief cranial du bord glénoïdal de la scapula.

• L'obturateur mousse est alors introduit par la voie craniale jusqu'au contact du fragment.

La sonde à coblation (Arthrocare/Optomed) à tête plate Eliminator remplace l'obturateur, et permet d'élargir le canal d'entrée en effectuant des mouvements de rotation de la sonde de l'articulation vers la peau.

Cette sonde permet également de disséquer la plica synoviale s'attachant sur le relief cranial de la cavité glénoïdale.

• Le fragment est alors séparé de la scapula à l'aide d'un ostéotome courbe, d'un élévateur à périoste et d'un maillet (). La sonde à coblation permet ensuite de sectionner les attaches fibreuses qui persistent sur le cal de fracture.

L'insufflation de gaz sous pression (CO₂) est nécessaire en fin de procédure pour visualiser l'articulation, car les saignements troublent le sérum physiologique et ne permettent plus de travailler.

Le nodule est fragmenté dans un axe parasagittal en plusieurs pièces à l'aide de l'ostéotome (). Les fragments sont retirés un à un par le canal précédemment élargi à l'aide de la coblation, avec des pinces Ferry Smith ().

Un curetage de la zone fracturaire est alors effectué. Une lésion cartilagineuse de contact sur l'humérus est visualisée et parée à l'aide de la coblation ( et ). Une synoviectomie partielle est effectuée.

L'articulation est abondamment rincée et la peau suturée avec un fil irrésorbable nylon 0.

Suites opératoires

Le cheval est hospitalisé trois jours. Le traitement antibiotique est poursuivi pendant 48 heures après l'intervention chirurgicale, le traitement anti-inflammatoire est administré à demi-dose pendant sept jours.

La radiographie de contrôle effectuée 48 heures après l'intervention atteste l'absence du fragment et une bonne congruence articulaire ().

Le cheval est gardé au box un mois, puis il est marché au pas, en mains, dix minutes matin et soir pendant deux mois avant une reprise progressive de l'activité. Des contrôles clinique et radiographique sont réalisés à l'issue de cette période.

Contrôle à deux mois

La cicatrisation est complète, une amyotrophie scapulaire modérée persiste.

Les résultats des tests de mobilisation statiques sont normaux. L'examen dynamique révèle une discrète diminution de la phase antérieure de la foulée.

Les clichés radiographiques révèlent un remodelage cicatriciel du bord cranial de la cavité glénoïde, et une absence de signes dégénératifs.

Un traitement à base de glycosaminoglycane (Adéquan®, 500 mg par voie intramusculaire tous les quatre jours, pour un total de sept injections) est prescrit.

Le cheval reprend l'exercice contrôlé : marche au pas et dans l'eau pendant un mois, puis trotting fractionné pendant deux mois.

Contrôle à six mois

Le cheval a repris le travail aux trois allures sans gêne locomotrice majeure, d'après son cavalier. L'examen clinique montre une disparition de l'amyotrophie de l'épaule.

Seule subsiste une discrète et intermittente diminution de la protraction du membre antérieur gauche sur le cercle à main droite, surtout en début de travail.

Les examens radiographiques de contrôle en incidence médio-latérale révèlent une bonne cicatrisation du site de fracture et une absence de signes dégénératifs ().

Discussion

Diagnostic des boiteries de l'épaule

• Les boiteries hautes, du coude ou de l'épaule, se caractérisent le plus souvent par une diminution de la phase antérieure de la foulée et un balancier cervico-céphalique plus marqué que pour les autres types de boiteries. La boiterie est en général plus marquée sur le cercle à main opposée, ce qui peut également se produire lors de douleur du muscle interosseux III (ligament suspenseur du boulet) ou de cervicalgie [¹, ⁴, ⁶]. Une amyotrophie des muscles supra- et infra-épineux est en général présente, bien qu'elle puisse aussi être observée lors de boiteries chroniques basses [⁶].

• L'anesthésie intra-articulaire scapulo-humérale induit en général une régression de la boiterie [¹, ⁵]. Cette anesthésie n'est néanmoins pas toujours spécifique (faux positifs), ni sensible (faux négatifs), en particulier lors de lésions osseuses comme les kystes sous-chondraux [⁵].

• Dans ce cas, l'examen radiographique a permis de mettre en évidence un fragment articulaire, dont la présence est compatible avec les signes cliniques. Mise à part l'échographie, aucun autre examen complémentaire (anesthésie sémiologique ou scintigraphie) n'a été réalisé. Ce type de fragment peut être dû à une lésion d'ostéochondrose ou être consécutif à un traumatisme (fracture). Dans notre cas, la forme du fragment est plutôt compatible avec un trait de fracture (ligne osseuse irrégulière non recouverte de cartilage et saignant facilement) [⁹].

• La taille du fragment articulaire a permis son retrait sans compromettre la congruence et la mécanique articulaires. Les fragments plus volumineux nécessitent une chirurgie d'ostéosynthèse [²]. Le bord glénoïdal de la scapula est plutôt atteint par des kystes ostéochondraux, les fractures les plus souvent décrites sont celles impliquant le tubercule supraglénoïde (attache du biceps) [⁸].

• Les autres fractures décrites dans la région de l'épaule incluent celles des tubercules huméraux, les fractures complètes de la surface articulaire de la scapula, les fractures de fatigue ou complètes du corps de la scapula et celles de l'épine scapulaire.

Ostéochondrose scapulo-humérale

• L'ostéochondrose est la lésion de l'articulation scapulo-humérale à l'origine de boiterie la plus courante chez le jeune cheval avant la mise à l'entraînement. Les sites privilégiés sont la tête caudale de l'humérus et la cavité glénoïde. Cette affection se manifeste par des fragments ostéochondraux (ostéochondrite disséquante, ou OCD) présents sur la concavité glénoïdale ou la tête humérale, et des kystes sous-chondraux, le plus souvent sur la partie moyenne et caudale de la concavité glénoïdale. Ces lésions peuvent être bilatérales et nécessitent, avant toute intervention, des examens radiographiques de l'autre membre qui peut présenter des lésions d'OCD sans expression clinique [¹⁰, ¹¹].

• L'OCD de l'épaule provoque l'apparition d'une arthrose plus rapidement que pour les autres articulations. Une fois ces lésions apparues, l'intervention chirurgicale est en général moins bénéfique [², ¹⁰]. Mais, les chevaux avec des lésions traumatiques ou des lésions d'OCD anciennes, bénéficient de traitements arthroscopiques qui peuvent leur permettre de recouvrer leur niveau d'activité antérieure [¹⁰]. Le traitement des kystes inclut le curetage et/ou l'injection intrakystique de corticostéroïdes [¹⁰].

• Dans une étude, onze chevaux atteints d'OCD de l'épaule ont été traités par arthroscopie. Neuf chevaux ne boitaient plus à l'issue de leur période de convalescence, et cinq d'entre eux ont repris l'entraînement. Les chevaux qui ne montraient pas ou peu d'amélioration présentaient une arthropathie sévère de cette articulation (ostéophytes, etc.). Les auteurs ont conclu que le pronostic après arthroscopie chez les chevaux jeunes ou d'âge moyen qui présentent une OCD de l'épaule est bon en l'absence d'ostéo-arthrose [⁵].

• Les jeunes chevaux avec des signes radiographiques évidents de remodelage de la cavité glénoïde et de la tête humérale ont un pronostic réservé, comme les vieux chevaux, chez lesquels la capacité de renouvellement du cartilage est diminuée [¹¹].

À l'examen radiographique, les lésions observées semblent en général moins importantes que celles constatées en cours d'intervention, ce qui renforce le rôle de l'arthroscopie comme outil diagnostique et pronostique, en particulier dans l'évaluation des lésions cartilagineuses [⁷, ¹¹].

Arthroscopie de l'articulation scapulo-humérale

• L'arthroscopie de l'épaule est indiquée pour objectiver et traiter les lésions d'ostéochondrose, les fragments fracturés et lors de boiterie qui répond à une anesthésie intra-articulaire sans signes radiographiques associés. Le traitement conservateur pour ce type de lésions ne permet pas d'assurer l'avenir sportif du cheval [⁷].

• L'arthroscopie scapulo-humérale est aussi indiquée dans les fractures intra-articulaires du tubercule supraglénoïdal. Elle permet de réaliser un bilan lésionnel et de contrôler la réduction de la fracture [¹¹].

S'ils n'impliquent que modérément la cavité glénoïde, les fragments fracturés de la tubérosité supraglénoïdale peuvent aussi être retirés avec un pronostic favorable.

Les signes cliniques décrits dans ce cas étaient plutôt compatibles avec une fracture parcellaire (douleur clinique aiguë, aspect irrégulier du fragment et présence d'une ligne de fracture osseuse), mais cette localisation est atypique et non décrite selon notre expérience.

• L'examen arthroscopique présente de nombreux avantages. Il ne nécessite que de petites incisions, ce qui permet d'être peu délabrant pour les tissus mous. Cela réduit le risque de complications postopératoires (séromes, infections), et diminue le temps de convalescence. La durée de l'acte chirurgical est aussi moindre en comparaison des techniques d'arthrotomie.

• Deux voies d'abord ont été décrites :

- la voie dorsale (l'arthroscope est introduit dorsalement au tendon du muscle infra-épineux) ;

- la voie latérale (l'abord est caudal au tendon) [², ¹¹].

L'association de différentes voies d'abord permet une bonne visualisation de l'articulation, qui est rarement obtenue lors d'arthrotomie. La visualisation des parties médiales et caudo-médiales de l'articulation reste cependant difficile, en particulier chez les grands chevaux, et une abduction du membre associée à sa traction peut faciliter cet examen [¹⁰].

Dans ce cas, la voie dorsale a été utilisée dans un premier temps car la pénétration de l'articulation semblait plus aisée de cette manière, la fosse intertuberculaire de l'humérus étant bien palpable et l'aiguille spinale donnant l'axe. Puis une voie latéro-caudale a été choisie, les instruments ont été insérés sous contrôle arthroscopique à l'aide d'aiguilles spinales. La voie dorsale a alors servi de voie instrumentale. L'utilisation de longues aiguilles permet d'anticiper une bonne triangulation, toujours difficile à obtenir sur ce type d'articulation où la distance entre la peau et le site chirurgical est importante (6 à 8 cm chez de grands chevaux) [¹⁰].

• L'abord de la lésion est une difficulté décrite lors d'arthroscopie scapulo-humérale, en raison de la convexité (tête humérale) et de la concavité (cavité glénoïdale) des surfaces articulaires. Des ajustements mineurs de la position du membre peuvent être nécessaires. L'adduction facilite la pénétration de l'articulation, et la traction et/ou la protraction permettent d'ouvrir l'espace articulaire, mais cela ne peut être réalisé que chez de jeunes chevaux peu musclés. L'utilisation d'instruments spécialisés comme des canules à visser et des instruments angulés (pinces, curettes fraises motorisées) est décrite [¹⁰]. Nous avons amélioré la mobilité instrumentale en créant un couloir au travers des muscles et de la capsule articulaire au niveau de la voie d'entrée craniale à l'aide d'une sonde à coblation à tête plate et à 90°. Cela a facilité les mouvements de l'ostéotome et le retrait des fragments.

• En phase postopératoire, un œdème est fréquent en région scapulo-humérale. Les lavages, le temps de chirurgie et le nombre de ponctions réalisées dans la capsule articulaire avec les aiguilles spinales entraînent l'infiltration des tissus sous-cutanés et musculaires [³, ¹⁰]. Généralement, cet œdème se résout en une semaine sans complications [¹⁰, ¹¹]. Aucun problème n'est survenu dans le cas décrit.

Coblation

• La coblation est un procédé employant une technique de radiofréquence bipolaire à basse température (40 à 70 °C). L'énergie des ondes radiofréquences est appliquée à un milieu conducteur (le chlorure de sodium) provoquant une phase plasma (particules fortement ionisées) entre les deux électrodes.

Ces particules ionisées ont suffisamment d'énergie pour rompre les ponts moléculaires organiques des tissus, ce qui produit des molécules élémentaires et des gaz inertes (CO₂).

La coblation est donc une désintégration moléculaire ciblée à basse température. La phase plasma de particules ionisées étant concentrée entre les deux électrodes, elle reste précisément et uniformément localisée. Il en résulte une exérèse tissulaire fine et contrôlée avec des dommages cellulaires colatéraux minimaux [¹²].

• En pratique, et en particulier lors de dissection de fragments, la coblation permet d'allier la finesse et l'efficacité du bistouri sans sa fragilité, et d'y associer une ablation tissulaire localisée (comme le ferait une pince à synovectomie de type Basket), tout cela en réduisant les saignements.

Récupération postopératoire

La récupération fonctionnelle est un des points clés dans la convalescence du cheval opéré de l'appareil locomoteur, en vue d'un retour à la performance [¹⁴]. Dans ce cas, le renforcement des muscles supra- et infra-épineux est un élément important, qui permet de récupérer la fonction articulaire. En effet, un mouvement articulaire homogène (donné par la contraction musculaire) permet de réduire l'ankylose articulaire associée à la fibrose de la capsule articulaire. La marche dans l'eau et l'exercice fractionné (phases de trot de durée et d'intensité progressivement augmentées entrecoupées de phases de pas) ont été utilisés pour ce cheval. Après un examen arthroscopique, la natation et l'électrostimulation sont également indiquées [¹⁴].

L'arthroscopie de l'articulation scapulo-humérale reste une intervention technique. Les manipulations instrumentales dans cette articulation sont moins aisées que dans les autres. Il est conseillé de s'entraîner sur des cadavres avant de la pratiquer. De nombreuses difficultés techniques peuvent être rencontrés et il est important de bien maîtriser la procédure.

L'arthroscopie s'est révélée être une méthode de choix pour effectuer l'exérèse de ce fragment atypique.

L'utilisation de la coblation, l'échange des voies d'entrée et la fragmentation du nodule ont permis de ménager au maximum les tissus, et ont participé au succès de l'intervention.

Lors de toute intervention chirurgicale, le choix stratégique des voies d'abord et le respect des règles d'Halsted semblent indispensables pour optimiser l'acte et la récupération fonctionnelle.

Arthrocare Europe AB, Högbergsgatan 32, SE-11620 Stockholm, Sweden.

Optomed : 3, avenue du Canada. Parc Technopolis. Bâtiment alpha. 91974 Les Ullis Cedex.

Note :

• ⁽¹⁾ Médicament à usage humain.

Références

• 1 - Ammann VJ, Rossier Y. L'articulation scapulo-humérale du cheval. Anatomie et sémiologie (Première partie). Prat. Vét. Équine 1995 ; 27(105) ; 7-15.
• 2 - Bertone AL, McIlwraith CW, Powers BE, Trotter GW, Stashak TS. Arthroscopic surgery for the treatment of osteochondrosis in the equine shoulder joint. Vet. Surg. 1987 ; 16 : 303-309.
• 3 - Bertone AL, McIlwraith CW. Arthroscopic surgical approaches and intraarticular anatomy of the equine shoulder joint. Vet. Surg. 1987 ; 16 : 312-316
• 4 - Denoix JM. Les tests de mobilisation du membre thoracique dans le diagnostic des boiteries chez le cheval. Prat. Vét. Équine 1992 ; 24(94) ; 113-123.
• 5 - Denoix JM. Anesthésie des synoviales articulaire et tendineuse de l'épaule chez le cheval. Prat. Vét. Équine 1993 ; 25(99) ; 187-192.
• 6 - Denoix JM. Sémiologie des boiteries. EPU ENV d'Alfort. 2004.
• 7 - Doyle PS, White II NA. Diagnostic findings and prognosis following arthroscopic treatment of subtle osteochondral lesions in the shoulder joint of horses : 15 cases (1996-1999). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000 ; 217 : 1878-1885.
• 8 - Dyson SJ. The Elbow, brachium, and shoulder. In : Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and management of lameness in the horse. Saunders company. 2002 : 413 p.
• 9 - McIllwraith CW. Arthroscopic surgery for removal of osteochondral chip fragments. In : McIllwraith CW, Nixon AJ, Wright IM, Boening KJ. Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Saunders, Philadelphia. 2005 : 59-61.
• 10 - McIllwraith CW, Nixon AJ, Wright IM, Boening KJ. Diagnosis and surgical arthroscopy of the scapulohumeral (shoulder) joint. In : McIllwraith CW, Nixon AJ, Wright IM, Boening KJ. Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Saunders company. 2005 : 307-326.
• 11 - Nixon AJ. Diagnostic and surgical arthroscopy of the equine shoulder joint. Vet. Surg. 1987 ; 16 : 44-49.
• 12 - Ross MW. Movement. In : Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and management of lameness in the horse. Saunders company. 2002 : 60-73.
• 13 - Rossignol F, Perrin R. Utilisation de la coblation (technique de radiofréquence bipolaire) en arthroscopie équine. Proceeding Congrès scientifique de l'Avef. 2002.
• 14 - Rossignol F, Perrin R, Desbrosse F, Corde R. Réhabilitation du cheval opéré de l'appareil locomoteur. Proceeding Congrès scientifique de l'Avef. 2006.