L’endoscopie au repos dans le diagnostic des affections respiratoires

L’utilisation initiale de l’endoscopie pour évaluer le système respiratoire du cheval remonte à 1888, à l’École vétérinaire de Vienne, en Autriche. L’image obtenue avec les endoscopes d’alors était de qualité très médiocre. Toutefois, cela a permis de décrire, pour la première fois, l’anatomie du larynx, du pharynx et des cavités nasales chez des chevaux vivants normaux et anormaux.

De nos jours, de nombreux endoscopes, fibroscopes ou vidéo-endoscopes sont commercialisés pour l’espèce équine, ce qui rend cette technique accessible à de nombreux vétérinaires, en clinique et sur le terrain, et en fait une procédure simple à mettre en œuvre dans le cadre de l’examen d’un cheval présentant une affection des voies respiratoires.

L’examen endoscopique permet de visualiser les voies respiratoires supérieures (méats ventraux et moyens, pharynx, poches gutturales, larynx) et le début des voies respiratoires profondes (trachée, carina, commencement des bronches). Il est d’une aide précieuse dans le diagnostic des affections des voies respiratoires. Il est néanmoins toujours réalisé à la suite d’un examen clinique qui oriente le vétérinaire vers telle ou telle maladie.

Cet article précise l’apport de l’endoscopie au repos dans le cadre du diagnostic des affections des voies respiratoires supérieures et profondes.

Endoscopie des voies respiratoires

Matériel

L’équipement endoscopique peut être regroupé en deux catégories : les fibres optiques ou les vidéo-endoscopes dont la longueur et le diamètre varient selon le modèle. Afin de visualiser les voies respiratoires supérieures ainsi que la trachée jusqu’à la carina, un endoscope d’une longueur de 1,40 m est utile. Le diamètre des matériels de cette taille est généralement assez faible, ce qui permet l’examen des poches gutturales.

Réalisation pratique

Il est conseillé de ne pas tranquilliser le cheval en première intention afin d’évaluer le fonctionnement du pharynx et du larynx (parésie, paralysie). De plus, l’idéal est de réaliser l’examen endoscopique avec un minimum de contention pour ne pas modifier le fonctionnement du pharynx et du larynx. Cela peut s’effectuer dans un box ou une barre. Si elle est nécessaire, la contention est effectuée avec un tord-nez, qui est retiré lors de l’évaluation du fonctionnement des voies respiratoires supérieures. Si l’examen d’autres structures que le pharynx ou larynx est décidé, une tranquillisation est éventuellement indiquée, selon le caractère du cheval.

L’endoscope est introduit dans l’une des narines, puis dans le méat ventral et/ou le méat moyen (^{photo 1}). Une fois dans le pharynx, le fonctionnement de celui-ci est évalué par instillation d’eau pour tester le réflexe de déglutition et toucher de sa paroi à la recherche d’une éventuelle parésie ou paralysie. De même, l’épiglotte (aspect, taille, recherche de kystes sous-épiglottiques, par exemple), le palais mou et le larynx (cartilages aryténoïdes, cordes vocales, ventricule, replis ary-épiglottiques) sont observés. Le fonctionnement du larynx est apprécié par différents tests (slap test, obstruction des naseaux, instillation d’eau). La symétrie, la synchronicité et les mouvements d’abduction et d’adduction des aryténoïdes sont ainsi expertisés.

L’endoscope est alors orienté pour visualiser l’entrée des poches gutturales. Pour cela, il est nécessaire de passer l’endoscope dans la narine droite pour pénétrer dans la poche gutturale droite et dans la narine gauche pour atteindre la poche gutturale gauche. Le passage dans la poche gutturale peut se faire par la pince à biopsie introduite dans le canal opérateur de l’endoscope ou par une sonde recourbée à son extrémité introduite dans la même narine que l’endoscope (^{photo 2}).

L’endoscope est ensuite introduit dans la trachée afin de visualiser ses parois et sa lumière, et ce jusqu’à la bifurcation des bronches (carina). En le ressortant, les volutes de l’ethmoïde sont visualisés.

Diagnostic des affections respiratoires supérieures

Cavités nasales

Lors d’un examen approfondi au repos des cavités nasales, l’endoscope peut être passé dans les méats ventral et moyen, à droite et à gauche. Les deux sinus maxillaires et le sinus frontal (via le sinus maxillaire caudal) communiquent avec les cavités nasales à hauteur du méat moyen [¹⁰, ²⁶]. Du jetage provenant d’un sinus peut alors être visible [²⁴, ²⁶]. En revanche, l’ouverture vers les sinus n’est pas visible.

Hématome progressif de l’ethmoïde

Une partie de l’ethmoïde est visible à l’examen endoscopique. L’une des affections de cet organe peut être un hématome progressif de l’ethmoïde (HPE), une masse d’origine idiopathique, non tumorale et qui grossit lentement, pouvant évoluer dans les cavités nasales et/ou les sinus, et engendrer l’obstruction d’une cavité nasale et/ou une épistaxis [³²]. L’hématome progressif de l’ethmoïde est visible à l’examen endoscopique lorsque la partie anormale de la structure se développe dans la cavité nasale (^{photo 3}).

Pharynx

L’hyperplasie lymphoïde pharyngée, ou pharyngite, est fréquente chez les jeunes chevaux à l’entraînement. Cette affection, à l’origine d’une inflammation plus ou moins importante de la région pharyngée, est parfois responsable de l’apparition d’une toux chronique et est mise en évidence par un examen endoscopique. La taille, l’aspect et la répartition des follicules permettent de grader la maladie (^{photos 4} et ⁵, ^{tableau 1}) [²].

Affections des poches gutturales

Chaque poche gutturale est constituée d’un double compartiment divisé en deux parties par l’os stylohyoïde. Le compartiment latéral comprend la carotide externe et les artères maxillaires. Le compartiment médial comporte la carotide interne, ainsi que les nerfs crâniens IX (glossopharyngé), X (vague), XI (accessoire) et XII (hypoglosse).

Les maladies des poches gutturales peuvent être les suivantes : empyème, mycose, tympanisme ou tumeur.

Empyème

L’empyème des poches gutturales peut atteindre des chevaux de tout âge, avec néanmoins une prédisposition des jeunes. Les infections des voies respiratoires supérieures, dues notamment à Streptococcus equi subsp. equi, ainsi que l’abcédation d’un nœud lymphatique rétropharyngien dans la poche gutturale sont les causes les plus fréquentes d’empyème des poches gutturales (^{photo 6}). Cette maladie se traduit par l’accumulation de pus dans l’une ou les deux poches gutturales, ou par la formation de chondroïdes dans les cas chroniques [¹¹].

L’abcédation d’un nœud lymphatique rétropharyngien hypertrophié dans une poche gutturale se manifeste par la présence d’un écoulement visible dans le pharynx et par un jetage nasal mucopurulent. À l’examen endoscopique des poches gutturales, des prélèvements pour culture bactérienne ou PCR (polymerase chain reaction) peuvent être réalisés.

Mycose

Une infection mycosique peut être présente dans l’une ou les deux poches gutturales. Les organismes incriminés sont Aspergillus spp., et plus particulièrement A. fumigatus et A. nidulans, ainsi que Candida spp. aucune prédisposition d’âge, de sexe ni de race n’existe. La lésion est souvent unilatérale, mais peut également être bilatérale. À l’examen, la lésion peut apparaître marron, jaune, verte, noire ou blanche, et est composée de tissus nécrotiques, de débris cellulaires, de filaments mycéliens et d’une variété de bactéries. La mycose peut provoquer une hémorragie (atteinte de la carotide interne ou externe) et/ou léser les nerfs crâniens, pouvant conduire à un dysfonctionnement du pharynx, à une hémiplégie laryngée et/ou une dysphagie et/ou une toux (^{photo 7}) [¹⁰, ¹¹]. Une dysphagie consécutive à une mycose des poches gutturales peut entraîner la présence d’aliments dans le pharynx (^{photos 8} et ⁹).

Dans de rares cas, chez des chevaux présentant une mycose, une communication entre les deux poches guttu-rales et également entre les poches gutturales et le pharynx est parfois retrouvée.

Tympanisme

Le tympanisme est dû à l’accumulation d’air ou de liquide dans les poches gutturales. C’est une affection rare qui atteint typiquement les poulains jusqu’à l’âge de un an. Les femelles semblent prédisposées, mais c’est une affection rencontrée dans les deux sexes. Les poulains présentent un gonflement de la région parotidienne et souvent un bruit respiratoire, notamment lorsqu’ils tètent. Lorsque le tympanisme est bilatéral, une dyspnée sévère et, éventuellement, une dysphagie peuvent survenir. L’examen endoscopie permet de mettre en évidence un affaissement du plafond du pharynx à l’origine d’une diminution du passage de l’air (^{photo 10}) [¹¹].

Tumeur

Les tumeurs des poches gutturales sont rares. Ce peut être, notamment, des mélanomes, comme c’est souvent le cas chez des chevaux gris, ou bien des carcinomes à cellules squameuses, des sarcomes à cellules rondes, des fibromes, des hémangiomes et des hémangiosarcomes [¹¹].

Fente palatine

La fente palatine est une affection congénitale rare qui affecte 0,01 à 0,02 % des poulains [¹⁶].

Du lait est rejeté par les naseaux dès la naissance. Le diagnostic peut se réaliser en ouvrant la bouche et/ou par un examen endoscopique. Des cas plus ou moins sévères sont diagnostiqués (^{photo 11}).

Affections du larynx

Lors de l’examen endoscopique au repos, un certain nombre d’affections peuvent être identifiées, parmi lesquelles des anomalies fonctionnelles des voies respiratoires supérieures. Toutefois, ces dysfonctionnements ne sont pas toujours liés à un trouble clinique, ni à une affection au cours de l’exercice. À l’inverse, un examen endoscopique normal au repos n’exclut pas une anomalie lors de l’exercice, et ce notamment dans le cas d’un cheval présentant des contre-performances ou un bruit respiratoire à l’exercice [¹³, ²⁰, ²⁷, ³³].

Hémiplégie laryngée

L’hémiplégie laryngée est une affection qui peut être mise en évidence lors d’un examen endoscopique au repos, sans sédation préalable du cheval (^{photo 12}) [²²]. Diverses méthodes d’évaluation du score de l’hémiplégie laryngée ont été proposées [²⁹]. Néanmoins, en 2003, un consensus a été établi autour d’un système de gradation (^{tableau 2}) [⁸]. Il a été montré récemment que ce dernier est corrélé aux modifications histopathologiques des muscles laryngés des chevaux atteints [⁵].

L’hémiplégie laryngée est une cause reconnue de longue date de contre-performance et les différents grades peuvent être déterminés au repos. Toutefois, leur signification clinique est très controversée car leurs conséquences au cours de l’exercice sont très variables. Dans une étude où des examens endoscopiques au repos et à l’exercice sur tapis roulant ont été effectués, 26 chevaux présentaient des mouvements asynchrones et une abduction incomplète des cartilages aryténoïdes au repos, mais seulement 6 d’entre eux une abduction incomplète et aggravée lors de l’exercice. Pour les 20 autres chevaux, les deux cartilages aryténoïdes étaient maintenus en abduction totale tout au long de l’exercice [¹³].

Défaut du quatrième arc branchique

Cette déformation laryngée est rare, bien qu’elle ait pu être sous-diagnostiquée. L’abduction des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales est compromise. Le motif le plus fréquent de consultation chez ces chevaux est le bruit respiratoire au cours de l’exercice (50 cas sur 60 dans une étude menée sur des galopeurs [²¹]). L’examen endoscopique est indiqué pour mettre en évidence une motilité réduite des aryténoïdes du ou des côtés atteints et/ou un déplacement rostral de l’arc palato-pharyngé. Réalisé au repos, il permet d’établir un diagnostic définitif dans presque tous les cas. À l’exercice, il permet d’identifier les structures impliquées dans l’obstruction des voies respiratoires, les causes en étant souvent multiples.

Entrappement de l’épiglotte

L’entrappement de l’épiglotte est dû à l’enveloppement de la partie rostrale de l’épiglotte par les replis ary-épiglottiques (^{photo 13}). Il peut être permanent ou intermittent au repos et/ou à l’exercice. L’incidence de cette affection chez des chevaux évalués au hasard et au repos est située entre 0,74 et 2,1  % [¹²]. Dans une population de chevaux soumis à un examen sur tapis roulant pour contre-performance ou bruit respiratoire anormal à l’exercice, l’incidence de cette affection a été estimée entre 2,1 et 9,5 % des cas [¹⁷, ²⁵].

Kyste sous-épiglottique

Les kystes pharyngés apparaissent le plus souvent en région subépiglottique (^{photo 14}). Ils sont plus souvent décrits chez les mâles que chez les femelles et chez les jeunes chevaux (entre 2 et 4 ans). Les animaux sont présentés pour un bruit respiratoire, une toux, une intolérance à l’exercice, un jetage nasal et, éventuellement, une dysphagie. Le diagnostic est effectué par endoscopie lors de l’examen du nasopharynx. Parfois, le kyste passe du naso- à l’oropharynx au cours de la déglutition.

Collapsus d’un ou des replis ary-épiglottiques

L’un ou les deux replis ary-épiglottiques peuvent vibrer, et obstruer partiellement ou totalement le passage de l’air au cours de l’exercice (^{photo 15}). Même si cette affection est, dans de rares cas, mise en évidence lors d’un examen endoscopique au repos, cela ne présume pas de ce qui peut se passer au cours de l’exercice. Dans le cadre de cette maladie, un examen endoscopique à l’exercice permet d’établir un diagnostic plus fiable qu’au repos.

Déplacement rostral du voile du palais ou collapsus pharyngé

Des facteurs affectant les nerfs et les muscles qui contrôlent le nasopharynx peuvent résulter en un collapsus rostral du voile du palais (^{photo 16}). Les chevaux atteints sont amenés pour un bruit respiratoire à l’exercice et/ou une intolérance à celui-ci. Un examen endoscopique au repos, en obstruant les naseaux, permet de suspecter cette affection, qui ne sera confirmée qu’à l’exercice, en modifiant notamment la position de la tête du cheval, le flux de l’air et les pressions dans le pharynx [¹⁶].

Déplacement dorsal du voile du palais

Le déplacement dorsal du voile du palais (DDVP) est la cause la plus commune de collapsus dynamique de la région nasopharyngée, identifiée au cours de l’exercice sur tapis roulant chez des chevaux de courses [¹⁹, ²³]. Un déplacement dorsal du voile du palais est visualisé lors d’un examen endoscopique au repos, mais cela ne laisse pas présager de ce qui se passe à l’exercice.

Des études indiquent que certaines anomalies observées au repos peuvent suggérer l’existence d’un déplacement dorsal du voile du palais à l’exercice. Cela inclut :

– un déplacement dorsal spontané et prolongé du voile du palais en réponse à une occlusion nasale ou à une déglutition ;

– une ulcération du bord caudal du voile du palais (^{photo 17}) ;

– la présence d’une épiglotte hypoplasique et flaccide.

Toutefois, dans la majorité des cas, l’examen endoscopique de repos apporte des informations limitées. Pour Lane et coll., les observations au repos ont révélé que 70 chevaux présentaient des anomalies de voile du palais ou de l’épiglotte au repos (^{tableau 3}) [²⁰]. Parmi eux, 60 (86 %) étaient atteints d’une instabilité ou d’un déplacement dorsal du voile du palais au cours de l’exercice. Une association significative entre les examens endoscopiques de repos et à l’exercice a été observée. Toutefois, bien que la spécificité de la procédure soit élevée, la sensibilité était basse (15 %) [²⁰].

La prévalence réelle de cette affection sur le terrain est indéterminée car elle survient souvent lors d’un exercice intense et le diagnostic définitif peut être posé seulement au cours de l’exercice. Selon les mêmes auteurs, pour 15 % des chevaux présentant un DDVP, aucun commémoratif de bruit au cours de l’exercice n’a été rapporté [²⁰].

Collapsus complexes et dynamiques

L’examen endoscopique de repos permet de mettre en évidence certaines affections, mais pas toujours de présager de ce qui se passe au cours de l’exercice. Ainsi, selon Lane et coll., un collapsus dynamique complexe est diagnostiqué chez 32 % des chevaux présentant une obstruction des voies respiratoires supérieures [¹⁹]. Or un examen endoscopique de repos ne permet, en aucun cas, de déterminer quels animaux vont présenter une affection à l’exercice [²⁰].

Endoscopie per– et post-traitement

L’examen endoscopique permet de mettre en place :

– un traitement médical à base d’instillation d’antifongiques dans la poche gutturale en cas de mycose, d’injection de formol 4 % via un cathéter passant dans le canal opérateur de l’endoscope en cas d’hématomes de l’ethmoïde, lors de flush des poches gutturales atteintes d’un empyème, etc.  ;

– un traitement chirurgical au laser des affections des voies respiratoires supérieures.

Il est indiqué également dans les suites d’une chirurgie des voies respiratoires supérieures et pour le suivi du cheval.

Diagnostic des affections respiratoires profondes

Dans le cadre du diagnostic des affections respiratoires profondes, l’examen endoscopique au repos permet de visualiser la trachée (parois et lumière), de noter la présence d’une inflammation, de sécrétions anormales (mucus, sang) et, éventuellement, d’un corps étranger.

Trachée

Sécrétions muco-purulentes

Dans la trachée, la présence de sécrétions muco-purulentes peut être évaluée et gradée (de 0 à 5) (^{tableau 4}, ^{photos 18}, ¹⁹ et ²⁰). Ce score s’établit en tenant compte de plusieurs paramètres : l’accumulation, la localisation, la viscosité apparente et la couleur [¹⁵]. La présence de mucus est le témoin d’une inflammation et/ou d’une infection qu’il convient de caractériser par d’autres examens complémentaires (prélèvements trachéal et/ou broncho-alvéolaire). Cette accumulation de mucus peut traduire, par exemple, l’existence d’une maladie inflammatoire des voies respiratoires profondes (MIVRP) ou d’une maladie obstructive des voies respiratoires profondes (MOVRP), voire d’une infection bactérienne.

Sang

La présence de sang dans la trachée après l’exercice traduit l’existence d’une hémorragie pulmonaire induite par l’exercice (HPIE), affection qui survient chez presque tous les chevaux de courses (galopeurs et trotteurs), mais aussi fréquemment chez d’autres individus soumis à des exercices intensifs. La présence de sang dans les voies respiratoires profondes peut être à l’origine d’une toux et provoquer également une inflammation pulmonaire [¹]. À l’inverse, certains auteurs suggèrent que l’hémorragie pulmonaire à l’exercice est secondaire à une maladie inflammatoire des voies respiratoires profondes ou à des obstructions des voies respiratoires hautes [⁷].

L’examen endoscopique permet de grader la présence de sang dans la trachée au moyen d’un score allant de 1 à 4 [²⁸]. Cela est effectué lors d’examens endoscopiques réalisés après l’exercice (de 30 minutes à 2 heures après celui-ci) [³].

Les quatre grades sont les suivants :

– grade 0 : pas de sang ;

– grade 1 : présence d’une ou de deux gouttes de sang condensées (moins d’un quart de la longueur de la trachée), étroites (moins de 10 % de la surface de la trachée), d’un filet de sang dans la trachée ou visible depuis la carina dans les petites bronches ;

– grade 2 : un long filet de sang (plus de la moitié de la longueur de la trachée) ou plus de deux courts filets de sang occupant moins d’un tiers de la circonférence de la trachée ;

– grade 3 : nombreux et distincts filets de sang couvrant plus de 30 % de la trachée sans accumulation de sang à l’entrée du thorax (^{photo 21})  ;

– grade 4 : filets de sang nombreux et coalescents couvrant plus de 90 % de la surface de la trachée avec accumulation de sang à l’entrée du thorax [²⁸].

L’HPIE est aussi caractérisée par la présence d’hémosidérophages dans le lavage broncho-alvéolaire.

Carina

La trachée est examinée jusqu’à la bifurcation des bronches (carina). Un score d’épaississement du septum de la carina a été attribué par Koch et coll. (^{photos 22} et ²³) [¹⁸]. Il a été montré que ces mesures sont reproductibles mais insuffisantes seules pour différencier des animaux atteints de MIVRP ou de MOVRP par rapport à des individus sains [¹⁸].

L’endoscopie au repos est un examen fondamental dans l’évaluation des affections des voies respiratoires, qui peut être réalisé en raison de signes cliniques d’appel (jetage nasal, toux persistante, bruit respiratoire à l’exercice, etc.) ou dans le cadre d’un examen de contrôle (visite d’achat, par exemple). Cette procédure permet de visualiser des anomalies et de préciser le diagnostic dans certains cas.

Pour plus d’informations, un examen endoscopique au cours de l’exercice sur tapis roulant ou sur piste peut être nécessaire afin d’évaluer le fonctionnement du larynx et de préciser le diagnostic, en vue, notamment, de la mise en place d’un traitement [⁶, ¹⁴, ³⁰, ³⁴].

Dans d’autres cas, il convient de recourir à différents examens complémentaires comme un bilan sanguin (hématologie et biochimie), une radiographie (tête ou thorax) ou encore des prélèvements de liquide respiratoire (lavage trachéal pour analyse bactériologique ou lavage broncho-alvéolaire pour analyse cytologique).

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