Comment pratiquer l’exérèse de la troisième paupière sur cheval debout ?

L’exérèse de la troisième paupière sur cheval debout est principalement indiquée en cas de carcinome épidermoïde de petite taille et de lacération de la troisième paupière [¹].

Lors de tumeur de taille importante et si elle semble infiltrer la conjonctive, il est recommandé de réaliser l’exérèse sous anesthésie générale, notamment si des traitements associés (cryothérapie, etc.) doivent être réalisés.

En revanche, en présence de tumeurs de petite taille et bien définies, une exérèse sur cheval debout sous sédation et sous anesthésie locale est envisageable.

Matériel nécessaire

Le matériel suivant est requis :

– des seringues de 5 ml, des aiguilles bleues, de la lidocaïne 2 % ;

– de la tétracaïne (Tétracaïne 1 % collyre®) ou de l’oxybuprocaïne (Cébésine®) ;

– un collyre de lavage (Ocryl®) ;

– une pince mousse ;

– deux clamps courbes ;

– des ciseaux de Metzenbaum courbe ;

– des ciseaux de Mayo courbe.

Préparation

Le cheval est préalablement sédaté à la romifidine (à la dose de 0,04 mg/kg) ou à la détomidine (0,01 mg/kg) et au butorphanol (à la dose de 0,02 mg/kg) si nécessaire.

Certains auteurs préfèrent utiliser la morphine afin de limiter les mouvements de tête attribués au butor­phanol.

L’anesthésie motrice de la paupière supérieure doit être effectuée préalablement avec 4 ml de lidocaïne 2 % sur le trajet du nerf auriculo-palpébral (branche du nerf facial) à l’endroit où il est palpable sur l’arcade zygomatique. Il existe d’autres variantes de cette anesthésie.

L’anesthésie sensitive de la paupière supérieure est réalisée avec 4 ml de lidocaïne 2 % sur le trajet du nerf frontal (branche du nerf trijumeau), là où il émerge du foramen supra-orbitaire. L’anesthésie sensitive de la paupière inférieure et de la troisième paupière est réalisée avec 10 ml de lidocaïne 2 % sur le trajet des nerfs infratrochléaire et zygomatique (branches du nerf trijumeau). Le trajet de ces branches étant plus variables, une anesthésie traçante est réalisée à 1 cm des marges osseuses de l’orbite.

Une anesthésie de la cornée est effectuée avec un collyre contenant de la tétracaïne. Dans la majorité des cas, l’ensemble de ces anesthésies donne une réponse partielle pour l’analgésie de la troisième paupière et il convient d’effectuer, en plus, une anesthésie infiltrante de la base de la troisième paupière avec 3 ml de lidocaïne ou de l’oxybuprocaïne (^{photo 1}).

Certains auteurs recommandent une anesthésie rétrobulbaire afin de s’exempter de toutes les anesthésies décrites précédemment, excepté les anesthésies auriculo-palpébrale et frontale. En revanche, l’anesthésie rétrobulbaire est nettement plus invasive, techniquement plus difficile et potentiellement plus risquée chez le cheval debout en dehors du contexte de l’énucléation.

Technique

Certains auteurs recommandent une tonte des cils pour optimiser l’asepsie. La troisième paupière est mise sous tension avec une pince mousse puis les clamps sont appliqués sur les marges de la troisième paupière et la conjonctive afin de réaliser l’hémostase (^{photos 2} et ³). Les parties inférieure et supérieure sont coupées le long des clamps à l’aide d’un ciseau Metzenbaum courbe (^{photo 4}). Ces parties sont essentiellement conjonctivales et faciles à couper. Ensuite, la base de la troisième paupière est incisée à l’aide d’un ciseau de Mayo courbe (^{photo 5}). La base de la troisième paupière est cartilagineuse et difficile à découper. Les clamps sont retirés après 5 minutes.

Gestion postopératoire

Un collyre antibiotique à base de polymyxine B et de néomycine (Tévémyxine pommade® ou Opthalon pommade®) est appliqué trois fois par jour pendant 5 jours.

Lors d’exérèse profonde de la base de la troisième paupière (dans ce cas, une anesthésie générale est préférable), une hernie de graisse infra-orbitaire peut survenir. Dans la majorité des cas, la hernie est de petite taille et peut être laissée. Certaines hernies ne sont visibles qu’une fois le cheval levé. Lors de hernie de grande taille, les marges de la brèche sont à suturer avec un fil polyfilament résorbable (Vicryl 6-0).

Dans le cadre de l’exérèse des carcinomes épidermoïdes, il est nécessaire de demander une analyse histopathologique pour vérifier que les marges du tissu enlevé ne contiennent pas de cellules tumorales.

Précautions

Bien que cette procédure soit simple, certains points sont importants.

L’anesthésie locale doit comprendre toutes les étapes décrites afin de pouvoir effectuer une exérèse complète.

Le choix des clamps courbes doit être judicieux : suffisamment longs afin de réaliser l’hémostase de toute la marge de la troisième paupière et fins pour une exérèse large sans inclure de tissu tumoral dans les mors. La base de la troisième paupière est cartilagineuse et doit être coupée entièrement. En effet, les fragments de cartilage restant lors d’exérèse incomplète peuvent créer des ulcères cornéens iatrogènes.

Références

• 1 – Millichamp NJ. Third eyelid. In: Auer JA, Stick JA. Equine Surgery. Ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2005.