Ténosynovite aseptique de la gaine digitale chez 16 chevaux

La ténosynovite chronique aseptique de la gaine digitale, qui se manifeste par une distension synoviale tendineuse (molette), est une affection fréquente du cheval athlète [¹]. Elle n’est pas toujours associée à une boiterie et peut avoir de nombreuses causes (encadré) [³, ¹⁹]. Lorsque les signes cliniques sont présents, une boiterie et un test de flexion positif sur le ou les membres présentant cette molette tendineuse sont typiquement retrouvés. Le cheval est généralement amélioré avec le repos, mais l’inflammation réapparaît avec la reprise de l’exercice. Cette succession de périodes inflammatoires peut aboutir à un phénomène de fibrose, voire de sténose du canal sésamoïdien, délimité par la face palmaire/plantaire des os sésamoïdes proximaux, le ligament intersésamoïdien et le ligament annulaire palmaire (^{photos 1a} et ^1b) [³, ¹⁰, ²¹]. Dans tous les cas, pour l’avenir sportif du cheval, il est impératif d’intervenir avant l’apparition de changements irréversibles au sein de la gaine digitale.

Les fissures longitudinales des tendons fléchisseurs (FLTF) ont été décrites pour la première fois en 1999 [²¹]. Les auteurs rapportent que cette affection touche principalement les membres antérieurs des chevaux de sport, avec des fissures longitudinales plus ou moins longues et profondes qui intéressent prioritairement le bord latéral du tendon fléchisseur profond et qui débutent sous la manica flexoria [¹, ¹⁹-²¹]. Les FLTF pourraient être la cause de 78 % des cas de ténosynovite chronique de la gaine digitale [¹]. L’échographie est un outil diagnostique important qui possède une spécificité très bonne pour ce type de lésion, de 71 à 100 % [⁶, ¹⁹]. Son utilité semble toutefois limitée pour la détection de cette affection, avec une sensibilité rapportée de 36 à 71 % [⁶, ¹⁹].

La ténoscopie de la gaine digitale est un examen essentiel pour établir un diagnostic complet et précis des FLTF. C’est aussi le seul moyen de traiter ces lésions de façon mini-invasive. Son objectif est de débrider et de parer les fibres tendineuses déchirées qui font protrusion en induisant une inflammation dans la gaine digitale, et pour lesquelles aucun mécanisme de réparation intrinsèque n’existe. Une cicatrisation par seconde intention du tendon lésé peut ainsi débuter [¹², ²¹]. Le pronostic sportif après traitement chirurgical semble réservé, avec seulement 38 à 59 % des chevaux qui retrouvent leur niveau d’activité antérieur [¹, ²⁰].

Cette étude présente les signes cliniques, échographiques et ténoscopiques, ainsi que le pronostic sportif des cas de FLTF traités à Oniris, et compare les données échographiques et ténoscopiques, dans un objectif de partage de notre expérience concernant cette affection probablement sous-diagnostiquée.

Matériel et méthode

Cette étude rétrospective recense tous les cas de FLTF traités à Oniris entre 2008 et 2015 qui ont bénéficié d’un suivi postopératoire supérieur à 6 mois. À partir des dossiers médicaux sont extraites des informations relatives au signalement des chevaux (âge, sexe, race, activité), et des données cliniques préopératoires (intensité et durée de la boiterie, membre atteint, degré de synovite, données échographiques), peropératoires lors de la ténoscopie de la gaine digitale (utilisation de la coblation, d’un résecteur synovial motorisé, desmotomie concomitante du ligament annulaire palmaire) et postopératoires (type de convalescence, traitement Irap [interleukine-1 receptor antagonist protein] ou PRP [plasma riche en plaquettes], degré de synovite résiduelle).

Les performances et les dates de retour en compétition des chevaux sont évaluées grâce à des bases de données en ligne⁽¹⁾. La satisfaction des propriétaires quant au traitement chirurgical est appréciée au moyen d’un entretien téléphonique et d’un questionnaire standardisé.

Une statistique descriptive est utilisée pour rapporter les données de signalement et les données préopératoires. Des tables de contingence sont établies pour comparer les données échographiques et ténoscopiques. Enfin, un test exact de Fisher est employé afin de mettre en évidence d’éventuels facteurs qui ont une influence sur le pronostic sportif. Dans tous les tests, la valeur p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Le logiciel XLSTAT (Addinsoft, Paris) est utilisé.

Résultats

Sur la période étudiée, 17 cas de FLTF sont traités chez 16 chevaux âgés en moyenne de 8,5 ± 2,1 ans. Une partie de ces animaux (62,5 %) sont référés et les équidés restants proviennent de la clientèle d’orthopédie d’Oniris (^{tableau 1}). La plupart sont des chevaux de sport. Tous présentent une boiterie d’intensité légère à modérée (score de boiterie 1 à 3/5 de l’American Association of Equine Practitioners [AAEP]) depuis 249 jours en moyenne (47 jours au minimum et 1 180 jours au maximum), avec une molette tendineuse jugée modérée à sévère (^{photo 2}). Les membres antérieurs sont concernés dans 15 cas sur 17 (88 %), les membres postérieurs seulement dans deux cas.

Examen échographique

Toutes les échographies sont réalisées à l’aide d’une sonde linéaire 7,5 MHz et d’un pad acoustique⁽²⁾. À l’échographie, un bord irrégulier d’un tendon fléchisseur est observé en coupe transversale en regard du canal sésamoïdien dans 100 % des cas, avec visualisation de zones hypoéchogènes dans 94 % des cas (^{photo 3}). Dans 65 % des cas, un aspect effilé du bord lésé du tendon fléchisseur profond est noté en regard du canal sésamoïdien (^{photo 4}). Dans 41 % des cas, du matériel échogène est visible dans les récessus distendus de la gaine digitale (^{photo 5}). Enfin, dans 12 % des cas, le mésotendon de la gaine digitale apparaît épaissi. Une fissure profonde est clairement identifiée dans un cas (^{photo 6}).

Ténoscopie

La ténoscopie de la gaine digitale, réalisée comme décrit précédemment, permet de mettre en évidence au moins une FLTF chez les 16 chevaux (^{tableau 2}) [¹⁴, ²⁰].

Le bord latéral du tendon fléchisseur profond du doigt est le site de la fissure dans 82 % des cas de molette tendineuse (^{photo 7}).

Des lésions annexes sont observées sur la manica flexoria dans trois cas et des adhérences intrasynoviales dans un cas. Toutes les lésions tendineuses sont parées lors de la ténoscopie à l’aide du résecteur synovial en mode oscillatoire, complété parfois de la coblation (dans quatre cas) (^{photo 8}).

Deux chevaux subissent une desmotomie du ligament annulaire palmaire dans le même temps que le parage tendineux, soit à la demande du vétérinaire référent, soit dans l’objectif d’augmenter l’espace de travail en ténoscopie.

Un cheval subit une ténoscopie de contrôle 3 mois après le débridement ténoscopique initial, afin d’évaluer la cicatrisation tendineuse alors que la molette est toujours présente. Cet examen permet d’observer un comblement partiel de la fissure par du tissu de granulation, ainsi qu’un aspect plus lisse du bord du tendon lésé (^{photo 9}).

Rééducation

Le protocole de rééducation mis le plus souvent en œuvre (8 cas sur 17) est le suivant : 1 semaine de box, puis 8 semaines de pas en commençant par 5 minutes matin et soir, et en ajoutant 1 minute par semaine, avec un contrôle à la fois clinique et échographique à 9 semaines.

Par la suite, des contrôles sont recommandés toutes les 8 semaines en moyenne, avec une augmentation très progressive du travail demandé en fonction de l’évolution échographique et de la locomotion du cheval.

La plupart des autres animaux n’ont pas été représentés à Oniris, donc les protocoles de rééducation qu’ils ont suivis sont très variables.

Évolution

Un retour au sport est possible chez 14 chevaux sur 16 (87,5 %), en course ou en concours en moyenne 450 jours (± 229 jours) après l’intervention. Seulement 6 chevaux sur 16 (37,5 %) retrouvent le même niveau d’activité que celui avant la FLTF. Une jument (n° 16, actuellement à 7 mois post-ténoscopie) est toujours considérée comme étant en convalescence.

La molette tendineuse régresse partiellement ou totalement dans 69 % des cas. Lorsqu’une distension de la gaine digitale persiste, celle-ci est généralement ferme, mais non douloureuse. De même, 69 % des propriétaires se déclarent satisfaits de la technique chirurgicale.

L’examen échographique permet de localiser correctement la FLTF observée en ténoscopie dans 16 cas sur 17 (94 %). Sa sensibilité et sa spécificité par rapport à la ténoscopie pour l’évaluation des tendons fléchisseurs fissurés et des adhérences intrasynoviales semblent bonnes dans les mains d’un échographiste expérimenté (^{tableau 3}). En revanche, aucun facteur pronostique pré- ou peropératoire n’est mis en évidence en dehors de la durée des signes cliniques (^{tableau 4}). Les chevaux dont la boiterie et/ou la molette duraient depuis plus de 3 et 6 mois présentent une probabilité significativement plus grande de retrouver leur niveau d’activité antérieur (p = 0,03 et p = 0,02 respectivement).

Discussion

Cette étude confirme que les FLTF atteignent principalement le bord latéral du tendon fléchisseur profond chez des chevaux de sport d’âge moyen et que le pronostic sportif après traitement par ténoscopie est réservé pour un retour à l’activité escomptée.

Ces résultats sont compatibles avec ceux publiés précédemment. En effet, les FLTF touchaient les membres antérieurs dans 88 % des cas de notre étude, contre 75 % de la population décrite par Arensburg et coll. [¹]. Considérant seulement les chevaux de concours de saut d’obstacles (CSO) de cette dernière étude, la proportion atteignait 88 % également. Le bord latéral du tendon fléchisseur profond était le plus touché par les fissures dans notre étude, dans 82 % des cas, résultat similaire aux 87 % rapportés dans les données publiées [¹]. Cette prédisposition anatomique pour les membres antérieurs s’explique par le “verrouillage” en extension du carpe lors de charge accrue sur le membre, par exemple lors d’une réception de saut, alors que le jarret peut se fléchir et diminuer ainsi les contraintes sur les tendons fléchisseurs pour les membres postérieurs. La prépondérance des lésions du bord latéral du tendon fléchisseur profond peut être due au fait que les forces exercées sur ce tendon sont maximales latéralement lors de la fin de foulée de réception d’un obstacle, avec un changement de direction concomitant [¹, ¹⁵]. Cependant, la cause des variations morphologiques et de localisation des FLTF reste difficile à déterminer [¹⁹].

L’échographie apparaît comme un moyen diagnostique fiable des FLTF, notamment en ce qui concerne la détection des lésions, une fois que l’opérateur s’est familiarisé avec les signes échographiques associés à cette affection. L’aspect effilé du tendon lésé observé chez 11 chevaux sur 16 est une caractéristique échographique non décrite précédemment, à notre connaissance. Cela pourrait correspondre à un processus dégénératif du tendon fléchisseur profond en regard du canal sésamoïdien, le prédisposant aux fissures longitudinales. Il semble important de réaliser des images obliques du tendon suspect de fissure longitudinale afin de s’affranchir de l’artefact de edge shadowing. Celui-ci est un artefact de réfraction se produisant aux marges des tendons fléchisseurs lorsque la sonde est tenue en position sagittale et qui se manifeste par un cône d’ombre en profondeur des bords du tendon [⁶, ¹⁶].

D’autres moyens diagnostiques permettent de mettre en évidence les FLTF. Parmi ceux-ci, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la ténographie de contraste [⁷, ¹¹]. Cette dernière technique permet de détecter les FLTF avec une sensibilité moyenne (57 %) et une bonne spécificité (84 %). Après injection de 5 à 7 ml de produit de contraste dans le récessus distal de la gaine digitale, entre les ligaments annulaires digitaux proximaux et distaux (mélangés à 10 ml de mépivacaïne dans l’étude de Fiske-Jackson et coll. [⁷]), une radiographie latéro-médiale du boulet est réalisée. Les FLTF se manifestent par des lignes radio-opaques obliques en regard du canal sésamoïdien entre les limites dorsale et palmaire du tendon fléchisseur profond du doigt. Cependant, dans tous les cas, la ténoscopie reste indispensable au traitement de ces lésions.

Les premiers cas de FLTF décrits ont été traités par une approche ouverte [¹⁹, ²¹]. Actuellement, la technique ténoscopique fait consensus dans leur prise en charge. Elle permet un diagnostic lésionnel exhaustif au sein de la gaine digitale et le traitement de toutes les anomalies observées. La section du ligament annulaire palmaire, réalisée dans deux des cas de notre étude, a été décrite comme un procédé intéressant pour limiter les risques d’un effet de compression au sein de la gaine digitale, ainsi que pour faciliter la manipulation des instruments et de l’arthroscope [²⁰]. Cependant, elle ne semble pas avoir un effet bénéfique sur le pronostic sportif, sauf si ce ligament est épaissi [¹].

La mobilisation rapide du membre opéré après la ténoscopie est importante, afin de limiter les adhérences au sein de la gaine digitale et de favoriser la cicatrisation tendineuse dans le milieu synovial à partir de l’épitendon [⁹].

Le pronostic sportif est favorable (87,5 %) pour reprendre une activité d’intensité inférieure ou égale à celle d’avant la survenue de la lésion. Ces résultats sont meilleurs que ceux précédemment rapportés (65 à 83 %) [¹, ²⁰]. En ce qui concerne le retour à l’activité antérieure, cette étude est en accord avec les données publiées, autour de 40 % après une convalescence très longue, de 8 mois au minimum [¹, ¹⁸-²⁰]. Les causes possibles de ce faible retour à l’activité antérieure sont multiples : une réelle intolérance à la lésion malgré le traitement chirurgical, une réforme due à une affection non liée à la FLTF, ou une réticence du propriétaire ou de l’entraîneur à remettre le cheval au même niveau après les efforts consentis, notamment financiers et liés au temps de convalescence.

La réduction de la taille de la molette tendineuse est similaire à celle des essais précédents [¹, ¹⁹]. Un effet délétère de la persistance de cette molette sur le retour à l’activité antérieure a été démontré par Arensburg et coll., mais n’a pas été confirmé par notre étude, probablement en raison du faible nombre de cas [¹]. De même, une fissure qualifiée de “longue” (atteignant, voire dépassant le canal sésamoïdien) et l’utilisation intra-opératoire de la coblation sont d’autres éléments pronostiques négatifs précédemment rapportés, mais non confirmés par notre étude [¹, ¹⁸, ¹⁹]. En revanche, alors qu’une durée de signes cliniques inférieure à 5 semaines semblait avoir un effet positif sur le pronostic sportif des chevaux atteints de FLTF, nos résultats montrent étonnamment un meilleur taux de retour à l’activité antérieure lors de lésions chroniques (supérieures à 3 et 6 mois) [¹]. Cela suggère soit qu’un remodelage tendineux peut se produire avec le temps malgré l’irritation due aux fibres tendineuses libres dans la gaine digitale, soit une adaptation du cheval à la douleur [¹⁷]. Ces résultats vont toutefois à l’encontre de l’idée reçue qu’une inflammation chronique de la gaine digitale entraîne une perte de mobilité de celle-ci [³, ¹⁰, ²¹]. Par conséquent, une étude multicentrique sur un plus grand nombre de chevaux semble nécessaire pour confirmer ou infirmer ces données.

Conclusion

Les fissures de l’angle latéral du tendon fléchisseur profond du doigt sont une cause fréquente de molette tendineuse chez le cheval de sport adulte. Il convient d’inclure cette affection dans le diagnostic différentiel en cas de molette tendineuse associée à une boiterie localisée à la gaine digitale, surtout lorsque les traitements intrasynoviaux se sont révélés inefficaces ou que la boiterie récidive après 2 à 3 semaines [¹⁷]. Le diagnostic repose sur l’échographie et la ténoscopie. Cette dernière est d’ailleurs nécessaire pour un traitement adéquat, associée à une convalescence de longue durée. Malgré cela, le pronostic reste réservé pour un retour à l’activité antérieure.

Article présenté par M. Robert au congrès de l’Association vétérinaire équine française, à paris, du 3 au 5 novembre 2015.

• (1) www.ffecompet.ffe.com pour les chevaux de selle et www.zone-turf.fr pour les chevaux de course.

• (2) Vivid 3 ou LOGIQ e, GE Medical Systems, Chine.

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