Écrire un article scientifique : l’importance du groupe contrôle

Les praticiens sont à la source des cas cliniques intéressants. Il est important qu’ils participent autant que possible à la diffusion de leur expérience par des publications scientifiques. Il peut s’agir de descriptions d’une série de cas [³]. Cependant, de nos jours, les éditeurs acceptent ce type d’article seulement lorsqu’une manifestation très particulière d’une maladie ou qu’une gestion originale d’un cas sont décrites. Ils favorisent en général des études plus analytiques dans lesquelles les résultats des observations menées sont utilisés pour tester une hypothèse. Par exemple, le vétérinaire peut désirer démontrer que le traitement qu’il met en œuvre lors de dorsalgies liées au chevauchement (conflits) des apophyses épineuses (kissing spines) depuis quelques années est efficace et/ou moins invasif que d’autres techniques (^{photo 1}).

Dans un article récent, les matériels et les méthodes pour prévenir les biais de sélection, de mesure et de confusion ont été présentés [⁴]. Les études rétrospectives sont plus souvent entachées de biais que les études prospectives, pour lesquelles il est possible de prévoir et de mettre en place une méthodologie solide. Une des techniques pour limiter les biais est d’établir une comparaison entre deux groupes d’animaux, celui qui est l’objet de l’étude (qui reçoit un nouveau traitement, par exemple) et celui qui est appelé “contrôle” ou “témoin”. Ce point de méthodologie est important car les efforts d’écriture du vétérinaire équin ne sont pas toujours récompensés, quand, par exemple, il reçoit un refus de l’éditeur en raison de l’absence d’un groupe contrôle dans l’étude.

Le concept de groupe contrôle

L’expérimentation est un des moyens les plus puissants pour tester une hypothèse. La raison essentielle est que ce type d’étude permet de contrôler un maximum de paramètres qui pourraient influencer les résultats et les biais. Il s’agit donc d’un bon exemple pour expliquer la notion de groupe contrôle.

L’expérimentation peut porter sur des communautés entières ou les individus. En médecine vétérinaire, cette seconde option est plus largement utilisée. Les expérimentations sont aussi appelées “essais”. Ceux-ci sont destinés à évaluer l’impact d’une procédure sur une maladie, par exemple une technique chirurgicale pour traiter les chevauchements des apophyses épineuses (^{photo 2}).

Idéalement, les essais cliniques sont réalisés avec des individus contrôles ou témoins. Dans ce cas, un groupe bénéficiant de la procédure expérimentale et l’autre groupe d’une procédure de référence sont comparés. Ils sont respectivement qualifiés d’“expérimental” et de “contrôle” ou “témoin”. S’il existe des différences entre eux, elles sont logiquement liées à la procédure puisque les autres facteurs de fluctuation concomitants sont contrôlés de manière analogue dans les deux groupes. La première façon de s’assurer que les groupes étudiés sont similaires est de sélectionner au hasard les individus dans la population d’intérêt. La randomisation (random signifie “hasard” en anglais) consiste à attribuer de façon aléatoire le type de traitement que recevra l’animal dans l’expérimentation. Il convient que les propriétaires ou les expérimentateurs ne puissent pas influencer la constitution des groupes. De façon imagée, dans notre exemple de thérapeutique des dorsalgies, le traitement que recevra chaque individu inclus dans l’étude, chirurgical ou conventionnel (médical), sera décidé à pile ou face. En pratique, ce processus est idéalement réalisé par informatique ou par une tierce personne.

L’essai thérapeutique randomisé peut être utilisé de façon encore plus rigoureuse en pratiquant une expérimentation dite “en simple aveugle” ou “en double aveugle”, selon qu’un seul ou les deux protagonistes (le clinicien et le propriétaire) ne sont pas informés de l’intervention (le traitement, par exemple) mis en œuvre. En médecine vétérinaire, l’aveuglement du clinicien permet une analyse plus objective de la réponse au traitement ou de l’amélioration du cas.

Cependant, aveuglement et randomisation ne sont pas possibles dans le cadre d’une pratique privée, ni a fortiori dans une étude rétrospective.

Constituer un groupe contrôle en médecine vétérinaire

Si l’expérimentation est rarement possible dans la pratique privée, en revanche, l’observation de cohortes reste envisageable. Les études d’observations prospectives, dans lesquelles la constitution d’un groupe témoin est envisagée dès le départ, sont à privilégier. Rétrospectivement, cela est beaucoup plus difficile de rassembler suffisamment de cas ; les études multicentriques, où plusieurs cliniques combinent leurs efforts, permettent d’augmenter le nombre de cas à la fois dans le groupe traité et dans le groupe témoin.

La sélection des individus doit reposer sur les mêmes critères dans les deux groupes. Dans l’exemple du traitement chirurgical de dorsalgies, plusieurs critères de sélection seraient envisagés. Les animaux des deux groupes seraient traités idéalement au cours de périodes similaires (par exemple, entre 2012 et 2014) afin que leur gestion ne soit pas influencée par des facteurs liés au temps, tels que les modifications de l’expérience, des infrastructures et du personnel de soins. Tous auraient bénéficié d’un examen clinique complet et d’un examen locomoteur similaires. Les critères de diagnostic de dorsalgie liée au chevauchement des apophyses épineuses pourraient reposer sur la douleur à la palpation, la réponse à l’injection locale d’anesthésiques et les lésions radiographiques. Les espaces interépineux anormaux pourraient être gradés sur une échelle de 4 selon une méthode déjà décrite [²]. En effet, ces grades, de même qu’une évaluation de la douleur initiale peuvent être utilisés pour démontrer que les deux groupes sont comparables et que les animaux présentent des stades similaires de la maladie. Les deux populations devraient être similaires en termes d’âge moyen, de races et d’utilisation. L’évolution de la dorsalgie chez un cheval de saut d’obstacles est probablement différente de celle d’un poney de loisirs. Le groupe d’intérêt (dans notre exemple, soumis à la résection chirurgicale du ligament interépineux) ne doit idéalement différer du groupe contrôle que pour le traitement (^{photo 3}) [¹]. Le traitement chirurgical serait alors comparé à une gestion médicale comme l’administration locale de corticostéroïdes. Plusieurs difficultés apparaissent dans la constitution des groupes. Le vétérinaire qui développe la nouvelle technique chirurgicale augmente naturellement sa proportion d’animaux opérés. En effet, puisqu’il estime que le traitement fonctionne, il opère plus volontiers et son indication chirurgicale évolue au cours du temps. Il pourrait finalement ne plus disposer d’animaux traités de façon conventionnelle. C’est le propre des spécialistes qui reçoivent essentiellement des cas référés. En revanche, les cas traités de façon classique pourraient être des chevaux de moindre valeur auxquels les propriétaires ne souhaitent pas consacrer de grands frais. En ce sens, ces animaux ne constitueraient donc pas un groupe similaire, comparativement à celui des équidés traités. Manquant de cas contrôles dans sa propre clientèle, le vétérinaire pourrait s’adresser à d’autres cliniques, mais la gestion médicale, notamment en ce qui concerne les mesures de réhabilitation, est susceptible de fortement différer entre les structures.

La sélection des contrôles est donc une étape importante très discutable, où le meilleur compromis doit être recherché. Il est cependant conseillé d’en constituer, même imparfaits. Les faiblesses méthodologiques pourront être abordées dans la partie “Discussion”’article.

En fait, un appariemment excessif peut même devenir contre-productif. Imaginons la constitution de groupes de chevaux du même sexe, du même âge et provenant de la même région, ou traités régulièrement par la même structure vétérinaire. Ils peuvent aussi être appariés sur des critères plus précis de race, d’alimentation, de complément vitaminé. Cependant, l’appariement excessif peut finalement aboutir à deux populations trop identiques pour qu’un effet puisse être mis en évidence. Imaginons étudier l’effet de l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens sur le développement d’ulcères de l’estomac chez les chevaux de sport. Si les cas et les témoins sont appariés aussi sur la présence d’une arthropathie (tout cas présentant une ostéoarthrite est apparié à un témoin dont les lésions sont similaires), il est fort probable que les premiers comme les seconds reçoivent régulièrement des anti-inflammatoires, donc l’exposition ne sera pas différente entre les deux groupes et l’effet ne pourra pas être étudié. Ainsi, l’appariement doit lui aussi être stratégiquement pensé.

Présenter les groupes dans le manuscrit

Une section du manuscrit doit normalement être consacrée à la présentation

des groupes de départ, dans la partie “Résultats”. Il peut s’agir d’un tableau sur les caractéristiques des groupes (nombre d’individus, âge moyen, grade des lésions, niveaux de douleur). Un test statistique peut être opéré sur certaines variables pour démontrer que les deux groupes sont comparables.

Conclusion

Lors de la rédaction d’un article présentant une étude rétrospective, les relecteurs exigent souvent qu’un groupe contrôle soit considéré. Celui-ci devrait posséder les mêmes caractéristiques que le groupe à l’étude, et n’en différer que pour l’intervention ou l’exposition à l’étude. L’identification des contrôles a posteriori reste difficile en médecine vétérinaire. Les études multicentriques permettent de regrouper les ressources de différentes cliniques vétérinaires. Envisager les observations de façon prospective facilite le processus.

Dans tous les cas, il est conseillé de fournir l’effort d’inclusion d’un groupe contrôle dans la publication, quitte à en soulever les défauts dans la partie “Discussion”.

• 1. Coomer RPC, McKane, SA, Smith N, Vandeweerd JME. A controlled study evaluating a novel surgical treatment for kissing spines in standing sedated horses. Vet. Surg. 2012;41:890-897.
• 2. Denoix JM, Dyson SJ. Thoracolumbar spine. In: Diagnosis and management of lameness in the horse. 2nd ed. Eds MW Ross, SJ Dyson. Saunders, Philadelphia. 2011:592-605.
• 3. Vandeweerd JM, Perrin R, Launois T, Brogniez L. Publier une description de cas : une action utile en pratique équine. Prat. Vét. Équine. 2013;177:59-62.
• 4. Vandeweerd JM. Écrire un article scientifique : matériel et méthode d’une étude rétrospective. Prat. Vét. Équine. 2017;196:56-59.