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NEUROLOGIE
Traitement
Auteur(s) : Ludovic TANQUEREL*, Estelle Manguin**
Fonctions :
*Centre hospitalier universitaire vétérinaire des équidés École nationale vétérinaire d’Alfort 7 avenue du Général de Gaulle 94700 Maisons-Alfort
La physiopathologie de cette affection n’étant pas élucidée, il n’existe pas de traitement à l’efficacité complète, rapide et durable. La prise en charge est donc multimodale et associée à un pronostic réservé.
Les publications sur le traitement de l’encensement à médiation trigéminale sont multiples, mais les études présentent de nombreux biais (critères d’inclusion variables, évaluation des signes et de la réponse au traitement souvent subjective par les propriétaires ou le cavalier, absence de groupe contrôle, effet de la saison non pris en compte, etc.). De plus, l’étiologie n’étant pas encore complètement élucidée, les traitements sont généralement fondés sur les données extrapolées de la médecine humaine ou sur des hypothèses physiopathologiques. De ce fait, leur efficacité est souvent modeste.
La bonne gestion de l’encensement repose d’abord sur une clarification des attentes des propriétaires quant à l’amélioration possible et sur leur implication dans l’évaluation objective des signes une fois le traitement mis en place. Les propriétaires pourront par exemple noter les conditions qui exacerbent les signes (date, météo, température, humidité, sol, etc.) et utiliser une échelle de gravité des différentes manifestations de l’encensement (tableau 1). Les rares études qui ont eu recours à un traitement placebo ont mis en évidence une amélioration spontanée chez environ un tiers des chevaux, une détérioration chez un autre tiers et une stabilisation chez le dernier tiers [24]. De plus, en considérant l’absence de changements histologiques du nerf infra-orbitaire chez les chevaux atteints, une rémission complète est potentiellement possible.
Plusieurs appareillages abordables et non invasifs peuvent être testés facilement. Les filets avec des cordelettes activent le gate-control par la stimulation cutanée répétée, induisant une inhibition de la transmission des influx de nociception. Il existe aussi des filets permettant de diminuer le débit d’air qui entre dans les cavités nasales (photo 1). L’efficacité est variable selon les chevaux et les types de filet. Dans une étude menée en 2000, une amélioration de 70 % est rapportée chez 25 % des chevaux [13]. Dans une autre étude de 2003, une amélioration est notée par 75 % des propriétaires, parmi lesquels 30 % observent une amélioration de 70 % des signes cliniques, quel que soit le masque (couvrant les naseaux et les lèvres supérieure et inférieure, ou uniquement la lèvre supérieure) [12]. Les masques qui couvrent uniquement les nasaux et la lèvre supérieure semblent plus efficaces pour contrôler le flehmen. L’effet des masques semble également plus important précocement dans l’évolution de la maladie, car les chevaux d’un âge supérieur à 10 ans y répondent moins bien [16]. Comme leur autorisation en compétition varie selon les disciplines, les propriétaires sont encouragés à se renseigner auprès des organisateurs de chaque compétition concernant le règlement en vigueur à ce sujet (tableau 2). Pour la forme photosensible, des masques anti-UV ou équipés de lentilles teintées peuvent être utilisés (photo 2) [8]. Avant d’investir, il est conseillé de travailler le cheval sans masque à la nuit tombée pour contrôler l’amélioration possible des signes. Enfin, une étude suggère que l’utilisation d’une bride sans mors permet parfois de diminuer les signes d’encensement [2].
Les attentes vis-à-vis des traitements médicaux doivent être modérées, car une rémission complète et définitive est généralement peu probable (tableau 3).
La cyproheptadine est un antihistaminique de première génération, un antagoniste de la sérotonine, un anticholinergique et un bloqueur des canaux à calcium [16]. Aucune donnée pharmacologique n’est disponible chez le cheval.
Une étude, fondée les réponses des propriétaires à des questionnaires, rapporte une amélioration chez 70 % des chevaux atteints d’encensement à médiation trigéminale (43 sur 61 chevaux traités) lors d’une administration de 0,3 mg/kg par voie orale deux fois par jour [7]. Selon une autre étude, la molécule manque d’efficacité lorsqu’elle est utilisée seule [13]. La réponse thérapeutique, quand elle est effective, est en général rapide (de 24 heures à 1 semaine). La cyproheptadine est à l’origine d’effets indésirables dans la moitié des cas (somnolence, muqueuses sèches, anorexie et coliques) [8]. En cas de surdosage, des signes neurologiques (notamment des convulsions), une tachycardie, des muqueuses très sèches, une fièvre et une incontinence urinaire peuvent être observés. Les antihistaminiques purs (comme l’hydroxyzine) affichent une efficacité variable suivant les études : 1 cheval sur 16 traités et 12 sur 36 ont bénéficié d’une certaine amélioration [7, 16]. Une apathie est également fréquemment décrite avec ce traitement.
La carbamazépine est un anticonvulsivant bloqueur des canaux sodiques. La demi-vie chez le cheval est inférieure à 2 heures, ce qui rend le maintien des concentrations sériques thérapeutiques difficile. L’administration doit donc être fréquente. La molécule est utilisée à la dose de 4 à 8 mg/kg per os deux à quatre fois par jour. Les effets indésirables sont similaires à ceux de la cyproheptadine. Très peu de données sont disponibles sur la carbamazépine chez le cheval. Son efficacité semble très variable selon les individus, mais une amélioration de 80 à 100 % dans 88 % des cas est rapportée chez 20 chevaux [13].
La carbamazépine et la cyproheptadine peuvent être utilisées en combinaison pour une potentielle meilleure efficacité (80 à 100 % d’efficacité chez 7 chevaux sur 9 traités) [13]. Ces deux traitements sont interdits en compétition.
Pour les formes saisonnières spécifiquement, l’administration de collyres à base de cromoglicate de sodium (inhibiteur de la dégranulation des mastocytes) s’est révélée efficace chez 3 chevaux présentant également un épiphora et une photophobie [23].
Le magnésium permet d’augmenter le seuil de dépolarisation des neurones et présente donc un intérêt potentiel dans le cadre de l’encensement. Cet élément est facilement accessible car présent dans de nombreux compléments alimentaires et n’est pas interdit en compétition. Une étude portant sur 6 chevaux montre qu’une perfusion intraveineuse de sulfate de magnésium à 40 mg/kg permet de diminuer de 29 % la médiane des signes d’encensement par minute immédiatement après l’infusion, tandis que le placebo n’a eu aucun effet [22]. D’après une étude de 2019, le magnésium par voie orale (citrate de Mg à 24,2 mg/kg ou Mg à 3,85 mg/kg par jour) permet de diminuer les signes d’encensement [21]. Pickles et ses collaborateurs rapportent qu’une amélioration est remarquée par 40 % des propriétaires après un traitement de 10 à 20 g de magnésium par jour [16]. L’addition de bore minéral qui permet d’augmenter le taux sanguin de magnésium ionisé en accentuant son absorption, à la dose de 2 mg/kg par jour, a permis une amélioration plus importante des signes d’encensement. Le bore est disponible dans certains compléments alimentaires pour chevaux. Il est recommandé de contrôler le taux de magnésium ionisé 2 semaines après le début du traitement, puis tous les mois, pour s’assurer qu’il n’est pas trop élevé. Les signes de surdosage sont une somnolence, une faiblesse musculaire, une bradypnée, une bradycardie, des arythmies et une hypocalcémie.
L’administration de mélatonine dans le but de diminuer la réponse du système nerveux à l’augmentation de la période d’ensoleillement (potentielle cause de la forme saisonnière), n’a été efficace que chez 2 chevaux sur 7 traités et 8 chevaux sur 17 traités [8, 16]. Le traitement est à commencer avant la période d’encensement du cheval traité et doit être donné en fin de journée autour de 17 h [16]. Avec ce traitement, 40 % des chevaux ne perdent pas leur poil d’hiver et doivent être tondus [16].
L’efficacité de la gabapentine, un antiépileptique agoniste du récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) indiqué en cas de douleurs neuropathiques en médecine humaine, et utilisé seul ou en combinaison avec d’autres molécules analgésiques, est rapportée de manière anecdotique dans des cas d’encensement secondaires à des interventions chirurgicales sinusales ou à des traumatismes crâniens [4, 14]. Les protocoles utilisés sont très variables et la biodisponibilité est assez faible chez le cheval, ce qui rend l’obtention de concentrations sériques thérapeutiques difficile [5].
Parfois utilisés lors de suspicion de l’implication d’un phénomène allergique, les corticostéroïdes n’ont montré qu’une efficacité faible à nulle : seuls 3 chevaux sur 20 traités ont bénéficié d’une amélioration. De même, la dexaméthasone utilisée à haute dose intermittente (pulse therapy) n’a pas fait la preuve de son efficacité [7, 26].
La prédisposition marquée des hongres pour l’encensement permet de supposer un lien avec les hormones sexuelles. La vaccination anti-GnRH a ainsi été testée chez 10 chevaux sans apporter d’amélioration clinique [15].
Pour certains cas, l’accentuation des signes au printemps et à l’été a permis de suspecter une composante allergique. Un cas traité par une désensibilisation fondée sur des résultats d’intradermoréaction est publié [8]. Ce cheval n’a pas répondu au traitement. Une autre étude montre une amélioration très variable, en combinaison avec d’autres traitements, chez 4 chevaux sur 5 traités par une désensibilisation [25]. La désensibilisation n’est donc indiquée que si le cheval est atteint d’une forme saisonnière et qu’il est réfractaire aux autres traitements.
La fluphénazine, un antipsychotique agissant par blocage central des récepteurs de la dopamine, a été utilisée chez 16 chevaux dont 7 ont montré une amélioration [16]. Les effets indésirables pouvant être importants, avec des signes neurologiques extrapyramidaux, ce traitement n’est pas recommandé en première intention [1].
Un rapport de cas intéressant annonce une amélioration de 95 % des signes cliniques pendant au moins 2 ans à la suite d’une injection bilatérale de glycérol dans le ganglion du nerf trijumeau, pratiquée sous anesthésie générale et guidage au scanner [27]. Une étude plus ancienne sur 5 cas rapporte aussi les bénéfices d’une sclérose chimique du nerf maxillaire avec 5 ml de phénol à 10 % dilué dans de l’huile d’amande, réalisée sous anesthésie générale par guidage radiographique ou fluoroscopique, avec une amélioration de 90 à 100 % des signes pour une durée de 6 semaines à 10 mois [13]. Aucune complication n’est survenue chez les cas traités.
Les médecines alternatives n’ont pas fait preuve d’une efficacité notable : 90 % des propriétaires ayant eu recours à l’acupuncture ou à l’ostéopathie n’ont pas observé d’amélioration et un tiers d’entre eux rapportent une certaine efficacité de l’homéopathie, égale à l’effet placebo [7, 11]. Une étude a testé l’efficacité d’un complément alimentaire à base de phytothérapie disponible dans le commerce (échinacées, écorces d’orange, menthe), dans un protocole en double aveugle avec placebo, et n’a pas mis en évidence d’effet bénéfique chez les 32 chevaux atteints [24]. Selon une autre étude, 35 % des propriétaires utilisant des compléments alimentaires (phytothérapie à base d’Echinacea) ont perçu une amélioration chez leur cheval [11].
L’électrostimulation du nerf infra-orbitaire (percutaneous electrical nerve stimulation, PENS) est une technique minimalement invasive qui présente une certaine efficacité pour les douleurs neuropathiques en médecine humaine, même si le mécanisme d’action est encore incertain (encadré). Les impulsions à basse fréquence activeraient les systèmes d’antinociception, et celles à haute fréquence inhiberaient les influx nerveux au niveau spinothalamique. Une modification de la transmission des influx nerveux au sein même du nerf stimulé est également possible [6]. Les premiers essais, avec une procédure qui peut être mise en œuvre chez l’animal debout sous sédation, ont été réalisés en 2016 sur 7 chevaux : l’état de 5 d’entre eux s’est amélioré et ils ont pu retourner à leur niveau d’activité antérieur à l’apparition de l’encensement [17].
En 2020, une étude à plus grande échelle incluant 168 chevaux a mis en évidence un taux de rémission de 53 % après 3 procédures, avec une durée de rémission moyenne de 9,5 semaines (2 jours à 156 semaines) [20]. À chaque récidive, une séance supplémentaire permettait d’obtenir un temps de rémission supérieur. Les complications sont rares (8,8 % des procédures) et souvent mineures (prurit local transitoire, hématomes). Quelques cas ont montré une aggravation temporaire des signes après une séance, probablement liée à des névrites, mais tous les chevaux sont au moins revenus à leur intensité initiale, et plus rapidement si une injection de dexaméthasone était réalisée avant. Une autre technique proche a également été investiguée : l’électroacupuncture. Les résultats semblent intéressants, avec une rémission de 18 semaines en moyenne après le cinquième traitement, mais l’étude n’a été réalisée que sur 6 chevaux [3].
Plusieurs techniques chirurgicales, avec des risques plus ou moins élevés de complications postopératoires, sont décrites pour stopper l’influx nerveux vers le nerf trijumeau. Les chevaux candidats à ces interventions doivent répondre positivement à une anesthésie locale, même si cela ne garantit pas le succès de la procédure. Par exemple, sur 3 chevaux ayant répondu à une anesthésie du nerf infra-orbitaire, 2 seulement ont complètement guéri à la suite de la névrectomie de ce nerf [10]. De plus, il est fréquent que les chevaux ne présentent pas de signes d’encensement lors de la consultation car les stimuli ne sont pas identiques, et dans ce cas l’anesthésie diagnostique n’est pas envisageable. Les techniques chirurgicales décrites présentent un taux de complications non négligeable et un pourcentage de succès variable. Néanmoins, en cas de bonne réponse thérapeutique, la guérison définitive reste possible.
La névrectomie bilatérale du nerf infra-orbital consiste en la résection d’une section de 2 cm rostralement au foramen. Une étude avance une efficacité de 19 % (5 chevaux sur 26 opérés), avec de nombreuses complications (formation de névrome, détérioration sévère de l’encensement et automutilation autour du nez due à l’absence de sensation cutanée). Cette technique n’est donc plus recommandée [9, 10]. La compression caudale du nerf infra-orbitaire, avec la mise en place sous anesthésie générale d’un coil à embolisation vasculaire en platine, a obtenu de meilleurs résultats : 49 % de succès (28 chevaux sur 57 opérés une ou deux fois) mais avec 26 % de récidives (entre 2 mois et 6 ans) dans une étude de 2013, 59 % (13 sur 22) après la première intervention, et 84,2 % en incluant les chevaux opérés deux fois dans une étude de 2009 [18, 19]. La dégénérescence du nerf infra-orbitaire pouvant prendre plusieurs semaines, un traitement médical à base de cyproheptadine, de carbamazépine et/ou de gabapentine est indiqué pendant 2 à 4 semaines après l’intervention chirurgicale.
Des frottements du nez sont observés dans 63 % des cas en phase postopératoire [19]. Chez 4 chevaux, une détérioration sévère de l’encensement a justifié une euthanasie [18, 19]. La compression du nerf infra-orbitaire n’est donc à recommander que si l’euthanasie est la seule autre option envisageable. En dernier recours, chez les chevaux dont les signes sont aggravés par l’exercice, une trachéotomie peut permettre d’améliorer la situation en diminuant le passage d’air dans les naseaux. Toutefois, cette procédure s’est révélée inefficace chez 3 chevaux réfractaires aux traitements classiques [13].
Une guérison complète de l’encensement est en général illusoire et la prise en charge thérapeutique multimodale doit être adaptée à chaque cas selon les facteurs déclenchants et la gravité des signes, avec une implication des propriétaires, pour espérer un résultat satisfaisant. Les traitements sans effets indésirables sont mis en place en première intention (masques, filets, compléments alimentaires), alors que les traitements médicamenteux ou l’électrostimulation sont proposés dans un second temps. En dernier recours, une intervention chirurgicale peut être envisagée si aucune réponse n’est obtenue avec les autres traitements.
Aucun
La procédure se déroule dans un travail, sous sédation légère avec un alpha2-agoniste (détomidine à la dose de 10 µg/kg par voie intraveineuse). Le site du foramen infra-orbitaire est repéré échographiquement (photos 3a et 3b). La zone est tondue sur un carré de 5 x 5 cm, et un carré est également tondu sur l’épaule (patch de protection “terre”). La peau est nettoyée à l’alcool. Une anesthésie locale est réalisée en regard du foramen avec 0,25 ml de lidocaïne à 2 %, un petit volume qui permet de ne pas anesthésier le nerf infra-orbitaire. La peau peut être scarifiée à l’aide d’une aiguille, puis une aiguille conductrice à électrostimulation de 50 x 0,75 mm est insérée à 1 mm du nerf, sous guidage échographique, avant d’être fixée au licol (photos 4a et 4b). L’aiguille et le patch sont connectés à l’appareil d’électrostimulation (photo 5).
La séance peut ensuite commencer par des stimulations alternées à 2 et à 100 Hz toutes les 3 secondes pendant 25 minutes. Les premières sont réalisées à 0,2 V, puis augmentées progressivement de 0,1 V au cours de la séance selon la tolérance du cheval, jusqu’à 2,7 V au maximum. Chaque stimulation doit produire une contraction des muscles de la face dans les limites de la tolérance du cheval (vidéo). Le nerf controlatéral est ensuite traité. Entre chaque séance, le voltage maximal toléré est généralement augmenté, signe d’une meilleure tolérance du nerf infra-orbitaire. Le protocole initial décrit comprend trois séances espacées de 1 et de 2 semaines, puis les séances supplémentaires sont réalisées lors de la récidive des signes cliniques avec des taux de rémission en hausse à chaque fois [19].
L’équipe de l’ENVA a bénéficié du mécénat de Cavalassur qui a gentiment offert l’équipement d’électrostimulation.