Apport de l’échographie abdominale pour l’identification et la gestion des maladies inflammatoires chroniques intestinales chez les équidés

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (Mici), ou inflammatory bowel diseases, sont des entités fréquemment rencontrées chez les chevaux, mais dont le diagnostic de certitude et le pronostic restent difficiles à établir (encadré). La prise en charge médicale est majoritairement fondée sur la réponse au traitement et, dans certains cas, sur l’évolution histologique de biopsies digestives répétées. L’échographie abdominale joue un rôle fondamental dans la prise en charge de ces affections en raison de sa facilité de réalisation, de sa répétabilité, ainsi que de sa sensibilité à détecter et suivre l’évolution de certaines anomalies pariétales.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE LORS DE MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE INTESTINALE

Le diagnostic différentiel principal des Mici comprend la cyathostomose larvaire chronique, la sablose digestive et toutes les affections à l’origine d’un amaigrissement, de coliques chroniques et/ou d’une perte de protéines (ulcérations gastriques, hépatite, insuffisance rénale chronique, tumeurs digestives, etc.) [⁶]. Parmi les moyens diagnostiques à disposition, l’échographie abdominale est un outil non invasif de choix pour identifier et suivre l’évolution des Mici, via la mise en évidence d’un épaississement des parois digestives et d’une hypertrophie des nœuds lymphatiques mésentériques, mais aussi pour exclure d’autres affections abdominales. L’échographie abdominale est recommandée pour tout animal présentant une perte de poids, une diarrhée, des coliques chroniques, une fièvre ou une anorexie d’origine indéterminée. En parallèle de l’échographie, une gastroscopie est également indiquée car des ulcérations gastriques concomitantes (squameuses et/ou glandulaires) peuvent être observées. À l’inverse, le diagnostic d’ulcérations gastriques comme seule cause d’un amaigrissement, sans investiguer la présence potentielle d’une Mici, est fréquent et source d’erreurs de prise en charge. Il est donc important de combiner la gastroscopie et l’échographie abdominale, notamment lors de la persistance de lésions gastriques malgré un traitement adapté, ou si l’animal présente une anémie et/ou une hypoalbuminémie. Les autres tests diagnostiques couramment réalisés sont l’analyse hémato-biochimique, une ou plusieurs biopsies digestives, une paracentèse abdominale ou un test d’absorption au glucose. À ce jour, aucun examen ante mortem ne constitue un gold standard pour diagnostiquer une Mici. L’histopathologie reste l’examen de choix, mais elle manque de sensibilité et de spécificité selon la localisation de la biopsie (située plus ou moins loin de la zone anormale), le nombre et l’épaisseur des biopsies, et l’interprétation histologique⁽¹⁾.

ÉVALUATION ÉCHOGRAPHIQUE DES PAROIS DIGESTIVES CHEZ LE CHEVAL

Matériel et préparation

La plupart des échographes portables récents permettent d’échographier la cavité abdominale du cheval adulte, à l’aide de sondes curvilignes de basse fréquence (2,5 MHz). Une sonde linéaire ou microconvexe de plus haute fréquence (5 MHz) peut suffire pour un animal de petite taille, un poulain, ou pour l’évaluation plus précise des structures superficielles. Enfin, l’échographie transrectale est également intéressante et complémentaire de l’échographie transabdominale lorsqu’un nœud lymphatique hypertrophié, une masse ou une anse digestive épaissie sont palpables. La tonte n’est pas toujours indispensable, d’autant que la plupart des chevaux sont amaigris, ce qui améliore la visibilité de la cavité abdominale à l’échographie. Cependant, la tonte devient nécessaire quand le poil de l’animal est épais (lors de dysfonctionnement de la pars intermedia de l’hypophyse ou en hiver) ou lorsque le cheval présente un état graisseux significatif, car la graisse rétropéritonéale limite significativement la visibilité des parois. Il est primordial d’explorer l’ensemble de la cavité abdominale, depuis la pointe du sternum jusqu’à la région inguinale ventralement, ainsi que sur chaque côté sous la ligne qui se prolonge entre la pointe du coude et la pointe de la hanche, car certains épaississements de la paroi intestinale ne sont visibles que dans des zones réduites. Enfin, il est primordial de bien connaître son propre échographe et de pratiquer sur des chevaux sains pour se familiariser avec les images normales et éviter les surinterprétations [⁴].

Aspect normal des parois digestives

L’évaluation des anomalies pariétales nécessite une bonne connaissance de la topographie abdominale et de l’aspect des parois chez le cheval sain. Plusieurs études ont déterminé les valeurs usuelles d’épaisseur de la paroi de différents segments digestifs. Dans une étude de 2010 incluant 8 pursang, la répétabilité des mesures des parois du duodénum (0,3 +/- 0,04 cm), du jéjunum (0,29 +/- 0,05 cm), du côlon ventral (0,37 +/- 0,01 cm) et du cæcum (0,42 +/- 0,03 cm) était bonne, tandis que la reproductibilité des mesures du cæcum était jugée inadéquate, avec une différence maximale de 0,07 cm, ce qui est négligeable dans un contexte de Mici [¹]. De façon générale, il convient de retenir qu’une paroi d’intestin grêle devrait mesurer entre 2 mm (jéjunum) et 4 mm (iléon), et moins de 4 mm pour le gros intestin (^{tableau 1}) [⁹]. Les cinq couches pariétales (c’est-à-dire surface mucosale/ hyperéchogène, muqueuse/hypoéchogène, sousmuqueuse/ hyperéchogène, musculeuse/ hypoéchogène et séreuse/hyperéchogène) ne sont que rarement différenciables via l’échographie à l’état physiologique sur l’intestin grêle ou le côlon, en raison de la profondeur des anses digestives et de la présence de graisse rétropéritonéale [⁷]. Seules les couches de la paroi de l’estomac, qui peut atteindre jusqu’à 1 cm d’épaisseur, sont identifiables, ce qui permet en outre de la différencier des autres structures digestives (^{photo 1}). D’autre part, selon l’échographe utilisé et l’état d’embonpoint de l’animal, l’épaisseur de la paroi du gros intestin est parfois difficilement mesurable chez le cheval sain (^{photo 2a}). L’angulation de la sonde est également importante : plus elle est tangentielle à la paroi, moins celleci est identifiable. La sonde doit donc être orientée de manière à obtenir une visualisation nette de la paroi par rapport au contenu digestif et aux structures adjacentes. À l’état physiologique, l’intestin grêle apparaît souvent sous la forme d’un amas d’anses non distendues, plus facilement visualisables dans la région inguinale gauche ou droite, avec des parois parfois difficiles à distinguer. Il est important de mesurer une paroi sur une anse motile et a minima distendue, et si besoin de mesurer deux parois accolées puis de diviser le résultat par deux pour obtenir une valeur pariétale correcte, sans risque d’inclure d’autres structures adjacentes (^{photo 2b}). Lorsque la paroi est épaissie, sa mesure devient plus aisée car elle est plus nettement identifiable. La mise à jeun (réalisée pour la gastroscopie) permet une meilleure observation de l’intestin grêle à l’échographie, notamment en regard du ligament gastrosplénique [⁸]. Dans ce contexte, le contenu du gros intestin, plus spécifiquement du cæcum, apparaît souvent liquidien, ce qui ne doit pas être interprété comme un défaut de transit.

Épaississements pariétaux

Mesure

Lors de Mici, les infiltrations cellulaires entraînent un épaississement de la muqueuse et de la sousmuqueuse des parois de l’intestin grêle et du gros intestin, à l’origine d’une malabsorption et d’une maldigestion [⁶]. L’aspect de la paroi est tout aussi important que sa mesure : l’infiltration de la paroi du gros intestin donne souvent un aspect crénelé, notamment en regard du côlon ventral ou du cæcum. L’échogénicité de la paroi peut être homogène ou hétérogène, avec un épaississement régulier ou irrégulier selon les segments. Lors de l’évaluation d’une paroi anormale, il convient de ne pas confondre la zone hyperéchogène aérique mal délimitée, qui correspond au contenu digestif, avec une couche pariétale (^{photos 3a}, ^3b et ⁴). L’épaississement de l’intestin grêle peut concerner l’ensemble de la paroi, ou uniquement certaines couches (muqueuse et sousmuqueuse ou musculeuse), et peut être diffus ou localisé sur certains segments (^{photo 5}).

Origine

L’hypertrophie de la musculeuse de l’intestin grêle concerne majoritairement l’iléon, mais peut aussi toucher le jéjunum. Elle est soit secondaire à une sténose ou à une invagination de la valvule iléo-cæcale - dans ce cas la musculeuse s’épaissit de façon compensatoire - et concerne alors de très jeunes chevaux, soit primaire (considérée comme idiopathique) et affecte plutôt des chevaux d’âge moyen [³]. À l’exception de la laparotomie exploratrice ou de l’examen post-mortem, l’échographie abdominale, bien que très peu documentée, est le seul moyen d’identifier cette affection : la musculeuse (hypoéchogène) de la paroi apparaît très épaissie sur un ou plusieurs segments d’intestin grêle dans la région inguinale (^{photos 6a} et ^6b). Un diverticule peut également être observé dans certains cas [⁷]. Une dilatation ou un épaississement de l’intestin grêle est parfois palpable par voie transrectale dans la région caudodorsale droite en regard de la base du cæcum, mais reste peu spécifique. L’une des causes suspectées, et fréquemment rencontrée selon notre expérience, est la présence de ténias. L’entéropathie à Lawsonia intracellularis concerne les poulains d’âge moyen (entre 3 et 8 mois) présentant un retard de croissance et un amaigrissement, une hypoalbuminémie et parfois une diarrhée. L’échographie met en évidence un épaississement homogène et marqué de la paroi de l’intestin grêle et, dans de rares cas, du côlon (^{photo 7}).

En dehors de ces deux affections assez caractéristiques (hypertrophie de la musculeuse de l’iléon et entéropathie à Lawsonia intracellularis), la mise en évidence d’une anomalie pariétale à l’échographie ne permet pas de conclure quant aux causes de l’inflammation. Ainsi par exemple, seuls l’historique, le contexte clinique et les autres examens permettent de distinguer un épaississement de la paroi du côlon secondaire à une torsion, une colite infectieuse ou toxique, ou une Mici. La présence d’un épaississement de la paroi de l’intestin grêle dans un contexte d’amaigrissement chronique est peu sensible mais plus spécifique, avec un épaississement supérieur à 5,7 mm associé à 87,5 % de risque de Mici [²]. La présence d’un épaississement de la paroi de l’intestin grêle et/ou du gros intestin ne permet pas non plus de conclure sur le type d’infiltration cellulaire présent, mais la localisation peut orienter vers la cause. Par exemple, une cyathostomose larvaire est caractérisée par un épaississement sévère et irrégulier de la paroi du cæcum, voire du côlon, mais ne concerne pas l’intestin grêle (^{tableau 2}) [¹⁰]. De plus, la localisation de l’épaississement pariétal à l’échographie peut orienter sur la région anatomique à biopsier afin d’augmenter la sensibilité et la spécificité du prélèvement : une biopsie duodénale par voie gastroscopique est recommandée dans le cas d’un épaississement pariétal visible sur l’intestin grêle (entérite), tandis qu’une biopsie rectale l’est en présence d’un épaississement plus marqué en regard du côlon ou du cæcum (colite). Enfin, des biopsies par laparoscopie ou laparotomie peuvent être indiquées si l’épaississement ne concerne que certaines portions à l’échographie⁽¹⁾. L’importance de l’épaississement n’est pas corrélée à la gravité de l’affection sous-jacente [⁵]. Par exemple, la cyathostomose larvaire entraîne un épaississement de la paroi très important et hétérogène, dépassant parfois 5 cm, tandis que le lymphome peut se traduire par un épaississement plus modéré et souvent homogène, mais diffus, de la paroi digestive.

La présence de lésions cutanées, d’une hyperéosinophilie sanguine ou d’autres atteintes organiques oriente vers une maladie éosinophilique épithéliotrope multisystémique, tandis que la présence de métastases intrahépatiques ou intraspléniques permet de suspecter un lymphome multicentrique (^{photos 8a} et ^8b).

HYPERTROPHIE GANGLIONNAIRE ET AUTRES ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUES

L’échographie transabdominale permet l’évaluation de la bande cæcale latérale, seule bande mésentérique vascularisée visible à l’état physiologique dans laquelle se situent une artère, une veine et des nœuds lymphatiques. La bande cæcale, située dans le creux du flanc droit, peut être suivie depuis la fosse paralombaire droite jusqu’à la partie ventrale et médiane de l’abdomen (^figure et ^{photo 9}). Les nœuds lymphatiques mésentériques, non visibles chez un cheval sain, sont régulièrement hypertrophiés lors de Mici ou de lymphome digestif (^{photo 10}). S’ils atteignent une taille suffisante, une cytoponction échoguidée par voie transcutanée est réalisable, ce qui permet d’augmenter la sensibilité du diagnostic. Dans le cas du lymphome, la bande cæcale infiltrée de nombreux nœuds lymphatiques peut prendre un aspect en nid d’abeille assez caractéristique (^{photos 11a} et ^11b). Les nœuds lymphatiques iliaques sont parfois palpés et échographiés par voie transrectale sur des cas avancés (^{photo 12}). Parmi les autres anomalies échographiques, les plus fréquentes sont la présence de masses au sein des organes (rate, foie, rein) ou de la cavité abdominale, ou encore un épanchement liquidien. Lors de sablose digestive, l’échographie est un moyen de détection plus sensible que l’auscultation ventrale ou le test de sédimentation, via la mise en évidence d’un contenu hyperéchogène plus dense que le contenu alimentaire au sein du côlon dans la région abdominale ventrale, parfois associé à un épaississement de la paroi (^{photo 13}). L’examen de confirmation est la radiographie abdominale, plus spécifique, qui permet en outre de quantifier la présence de sable. La paracentèse abdominale apporte peu d’informations dans un contexte de Mici, puisque la majorité des liquides prélevés sont des transsudats non inflammatoires. Il en va de même pour le lymphome, puisque la dissémination de cellules tumorales dans la cavité abdominale est assez rare. Cependant, cet examen reste pertinent en raison de sa facilité d’exécution et de l’absence de complications majeures. Il permet notamment d’exclure d’autres causes d’épanchement lorsque l’examen échographique met en évidence du liquide en quantité augmentée.

SUIVI ÉCHOGRAPHIQUE DES ÉPAISSISSEMENTS PARIÉTAUX

L’échographie abdominale est particulièrement intéressante pour le suivi des chevaux souffrant de Mici, en parallèle de l’évaluation clinique et paraclinique (notamment suivi de l’anémie et de l’hypoalbuminémie). Quel que soit le diagnostic établi ou suspecté, la réponse au traitement est directement appréciable grâce à l’échographie. Les chevaux pour lesquels l’inflammation ou l’infiltration pariétale est associée à un pronostic favorable présentent une amélioration échographique rapide et persistante. Dans certains cas, l’échographie abdominale se normalise en seulement quelques jours (parfois 48 heures) après le début de la corticothérapie. À l’inverse, une persistance ou une récidive de l’inflammation pariétale à l’échographie malgré un traitement prolongé est généralement associée à une Mici au pronostic défavorable sur le long terme ou, dans les cas les plus graves, à un lymphome. Dans les cas intermédiaires, une réponse clinique favorable au traitement (reprise de poids, résolution de la diarrhée, reprise de l’appétit, etc.) peut être associée à une inflammation pariétale persistante et justifier ainsi la poursuite du traitement à dose dégressive jusqu’à la normalisation des images échographiques.

CONCLUSION

L’échographie abdominale est un outil indispensable pour l’évaluation et le suivi des maladies inflammatoires chroniques intestinales des chevaux, via la mise en évidence d’épaississements pariétaux, d’une hypertrophie des nœuds lymphatiques mésentériques et d’autres anomalies digestives pouvant induire un amaigrissement, des coliques chroniques et/ou une perte de protéines. Sa réalisation nécessite une bonne connaissance de la topographie et des images intestinales physiologiques, ainsi qu’une évaluation systématique de l’ensemble de la cavité abdominale, en parallèle des autres examens complémentaires. D’après l’expérience de l’auteur, l’épaississement de la paroi du côlon est un indicateur plus sensible mais moins spécifique que celui de l’intestin grêle pour diagnostiquer une maladie inflammatoire chronique intestinale. Ainsi, toute anomalie échographique doit être interprétée à la lumière de l’historique médical, de l’état clinique et des résultats des autres examens complémentaires.

• (1) Voir l’article « L’utilisation clinique des biopsies gastro-intestinales chez le cheval » dans ce numéro.

Références

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